Yansıyan Ağrı: Ağrının Hissedildiği Yer Her Zaman Kaynak mıdır?

Birçok insan ağrının hissedildiği yerde bir sorun bulunduğunu düşünür. Omuz ağrıyorsa omuzda, diz ağrıyorsa dizde, bacağa vuruyorsa bacakta bir yapı hasarlanmış olmalıdır. Kesik, çarpma veya burkulma gibi durumlarda ağrının yeri çoğunlukla hasarın bulunduğu bölgeyle örtüşür. Ancak kas-iskelet sistemi ağrılarında bu ilişki her zaman bu kadar doğrudan değildir.

Boyundaki bir eklem omuz çevresinde ağrı oluşturabilir. Kalça ekleminden kaynaklanan bir sorun yalnızca kasıkta değil, uylukta veya dizde hissedilebilir. Bel bölgesindeki bir yapı kalça ve uyluk ağrısına neden olabilir. Bir kas içindeki hassas bölge kendisinden uzakta ağrı oluşturabilir. Kalp, diyafram veya bazı iç organlardan gelen duyusal girdiler de omuz, sırt, çene veya kolda algılanabilir. Bu duruma yansıyan ağrı adı verilir.

Yansıyan ağrı, ağrının hayalî veya psikolojik olduğu anlamına gelmez. Ağrı gerçektir; fakat ağrının hissedildiği yer ile onu oluşturan nosiseptif girdinin kaynağı aynı değildir. Bu ayrım yanlış dokuya odaklanan değerlendirmelerin ve uzun süre sonuç vermeyen uygulamaların önlenmesi açısından önemlidir.

Yansıyan ağrı nedir?

Yansıyan ağrı, bir dokudan kaynaklanan ağrının kaynağın bulunduğu bölgeden farklı bir yerde hissedilmesidir. Omuzda hissedilen ağrının kaynağı boyun eklemi, bir boyun kası, diyafram veya daha nadiren kalp olabilir. Diz ağrısının kaynağı diz değil kalça eklemi olabilir. Kalçada hissedilen ağrı bel bölgesindeki diskten, faset eklemden, sakroiliak eklemden veya bir kasın tetik noktasından kaynaklanabilir.

Yansıyan ağrı genellikle derin, künt, sıkıştırıcı, yaygın veya sınırları tam çizilemeyen bir ağrı olarak tarif edilir. Ancak yanma, batma veya zonklama gibi farklı özellikler de gösterebilir. Ağrının niteliği tek başına kaynağı belirlemek için yeterli değildir.

• Kaslar ve miyofasyal yapılar
• Eklem ve eklem kapsülleri
• Omurlar arasındaki diskler
• Bağlar ve derin somatik dokular
• İç organlar
• Diyafram, plevra ve perikard gibi yapılar

Bu nedenle yansıyan ağrı tek bir hastalığın adı değildir. Farklı dokuların ve farklı sinir sistemi mekanizmalarının oluşturabileceği bir ağrı davranışıdır.

Ağrının yerini neden yanlış algılarız?

Vücuttan gelen duyusal bilgiler omuriliğe ve oradan beyne taşınır. Ancak her dokudan gelen bilgi beyne ulaşana kadar kendisine ait tamamen bağımsız bir hat üzerinden ilerlemez. Farklı kaslardan, eklemlerden, deriden ve iç organlardan gelen girdiler omurilikte aynı veya komşu nöronlar üzerinde birleşebilir. Buna duyusal yakınsama denir.

Beyin ağrıyı doğrudan dokunun içinden görmez. Kendisine ulaşan elektriksel ve kimyasal sinyalleri önceki deneyimler, vücudun haritası, uyaranın bağlamı ve diğer duyusal bilgilerle birlikte yorumlar. Deriden gelen girdiler günlük yaşamda derin dokulardan ve iç organlardan gelen ağrılı girdilere göre çok daha sık işlendiği için beyin, farklı bir derin dokudan gelen sinyali daha iyi tanıdığı yüzeysel veya komşu bir bölgeye aitmiş gibi yorumlayabilir.

Bu açıklama yakınsama-projeksiyon modeli olarak bilinir. Bunun yanında omurilik nöronlarının duyarlılığının artması, reseptif alanların genişlemesi, daha önce sessiz olan bağlantıların etkinleşmesi ve beynin vücut haritasındaki değişiklikler de yansıyan ağrıya katkıda bulunabilir.

Yansıyan ağrı neden kaynaktan uzakta hissedilir?

Bir doku devamlı veya yeterince güçlü nosiseptif girdi oluşturduğunda omurilikte bu girdiyi alan nöronların yanıtı artabilir. Başlangıçta sınırlı bir alandan bilgi alan nöron zamanla daha geniş bir bölgeden gelen girdilere cevap vermeye başlayabilir. Böylece ağrı kaynağın çevresine yayılabilir, daha uzakta hissedilebilir, daha geniş bir alan kaplayabilir veya uyaran sona erdikten sonra bir süre devam edebilir.

Ağrı alanının genişlemesi her zaman dokudaki hasarın ilerlediği anlamına gelmez. Sinir sisteminin girdiyi işleme biçimi de değişmiş olabilir. Bu nedenle ağrının haritası değerlidir; fakat tek başına hasarın büyüklüğünü göstermez.

Yansıyan ağrı ile yayılan ağrı aynı şey midir?

Günlük konuşmada “ağrı yayılıyor”, “vuruyor” veya “başka yere gidiyor” ifadeleri birbirinin yerine kullanılır. Klinik olarak ise her yayılan ağrı yansıyan ağrı değildir. Somatik yansıyan ağrı, radiküler ağrı, periferik sinir kaynaklı nöropatik ağrı, visseral yansıyan ağrı, ağrı duyarlılığının yaygınlaşması veya birden fazla dokunun eş zamanlı ağrı üretmesi benzer biçimde tarif edilebilir.

Hastanın “koluma vuruyor” veya “bacağıma iniyor” demesi önemli bir başlangıç bilgisidir; fakat tek başına tanı değildir.

Yansıyan ağrı ile radiküler ağrı arasındaki fark

Somatik yansıyan ağrı

Somatik yansıyan ağrı kas, eklem, bağ veya disk gibi dokulardan kaynaklanabilir. Genellikle derin ve künt hissedilir, sınırları net değildir, geniş bir bölgeye yayılabilir ve dermatom denilen kesin deri alanlarına uymak zorunda değildir. Uyuşma ve karıncalanma şart değildir; nörolojik muayene çoğunlukla normaldir.

Radiküler ağrı

Radiküler ağrı spinal sinir kökü veya dorsal kök ganglionunda oluşan ektopik aktiviteyle ilişkilidir. Elektrik çarpması, keskin, delici, fırlayıcı veya şimşek gibi ağrı şeklinde tarif edilebilir. Bel kaynaklı radiküler ağrı bacak boyunca daha dar bir şerit hâlinde, boyun kaynaklı radiküler ağrı ise kola ve ele doğru uzanabilir. Öksürme, hapşırma veya ıkınmayla artış görülebilir.

Radikülopati

Radikülopati sinir kökünün iletim işlevinde bozulmaya işaret eder. Ağrının yanında belirli kaslarda nörolojik kuvvet kaybı, refleks değişikliği, duyu azalması, uyuşma ve ileri olgularda kas atrofisi bulunabilir. Radiküler ağrı bulunması mutlaka radikülopati bulunduğu anlamına gelmez.

Gerçek klinik tablolar her zaman ders kitaplarındaki kadar düzenli değildir. Somatik ve nöropatik mekanizmalar aynı hastada birlikte bulunabilir. Bu nedenle ağrının yalnızca haritadaki yerine bakılarak tanı konulamaz.

“Siyatik” denilen her bacak ağrısı siyatik midir?

Hayır. Kalçadan bacağa uzanan ağrı lomber sinir kökünden gelebileceği gibi disk, faset eklem, sakroiliak eklem, kalça eklemi, gluteal kaslar, hamstring çevresi, periferik sinirler veya damar sistemiyle ilişkili olabilir. Gerçek radiküler ağrı çoğunlukla keskin, elektriksel veya fırlayıcı özellik gösterse de kullanılan kelimeler tek başına mekanizmayı kanıtlamaz.

Bel ağrımadan bacakta yansıyan ağrı olabilir mi?

Evet. Kaynak bel bölgesinde olsa bile hasta belirgin bel ağrısı hissetmeyebilir. Ağrı yalnızca kalçada, kasıkta, uylukta veya bacağın belirli bir bölümünde algılanabilir. Benzer biçimde boyun kaynaklı ağrıda hasta omuz veya kol ağrısından yakınırken boyun ağrısını önemsiz bulabilir.

Bununla birlikte uzak bölgede ağrı bulunması omurgayı otomatik olarak kaynak yapmaz. Kalça, diz, tendon, kas, sinir ve damar dokuları da ayrı ayrı değerlendirilmelidir.

Boyun omuza, kürek kemiğine ve kola ağrı yansıtabilir mi?

Evet. Servikal omurgadaki eklemler, diskler, kaslar ve diğer derin dokular omuz kuşağına, kürek kemiği çevresine, başa veya kola ağrı yansıtabilir. Üst servikal bölgedeki girdiler daha çok enseye, başın arkasına, şakak veya göz çevresine; orta ve alt servikal yapılar üst trapeze, omuz başına, kürek kemiğine veya üst kola yansıyabilir.

Bu alanlar kesin ve değişmez haritalar değildir. Omuz ağrısı değerlendirilirken boyun hareketleri, nörolojik bulgular ve omuzun aktif-pasif hareketleri birlikte incelenmelidir. Öte yandan her omuz ağrısını boyna bağlamak da hatalıdır. Örneğin donuk omuzda omuzun hem aktif hem pasif hareketleri belirgin biçimde kısıtlanır. Bu özellik yalnızca boyundan yansıyan ağrıdan farklı bir klinik tablo oluşturur.

Omuz ağrısı her zaman kas-iskelet sisteminden mi kaynaklanır?

Hayır. Omuz ağrısı kalp, akciğer, diyafram veya karın içindeki bazı yapılardan yansıyabilir. Diyaframın merkezi bölümünden gelen duyusal girdiler frenik sinir yoluyla C3–C5 seviyelerine ulaşır. Omuz çevresindeki bazı somatik girdiler de benzer seviyelere ulaştığından diyafram veya komşu dokuların irritasyonu omuz ucunda hissedilebilir.

Kalp kaynaklı ağrı göğüste baskı veya sıkışmanın yanında sol kola, iki kola, sırta, boyna veya çeneye yayılabilir. Omuz veya çene ağrısının eforla ortaya çıkması; nefes darlığı, terleme, bulantı veya göğüste baskıyla birlikte olması acil değerlendirme gerektirir.

Kalça eklemi neden dizde ağrı oluşturabilir?

Kalça ekleminden gelen ağrı yalnızca kasıkta hissedilmez. Kasık, uyluğun önü, kalçanın yan veya arka bölümü, diz çevresi ve bazen dizin aşağısında algılanabilir. Özellikle çocuk ve ergenlerde kalça hastalıkları yalnızca diz ağrısıyla ortaya çıkabilir. Diz ağrısı bulunan bir çocukta kalçanın değerlendirilmemesi önemli bir tanısal hataya yol açabilir.

“Dizim ağrıyor ama diz görüntülememde önemli bir şey çıkmadı.”

Bu durumda dizde hiçbir sorun olmadığı hemen kabul edilmez. Ancak kalça hareketinin kısıtlı veya ağrılı olması, yürüyüşün değişmesi ve dizdeki lokal testlerin yakınmayı açıklayamaması dikkati kalçaya yöneltebilir.

Kalça ağrısı belden mi, kalçadan mı gelir?

Kalça çevresi ağrısının kaynağı lomber omurga, sakroiliak eklem, kalça eklemi, gluteal tendonlar, kaslar, periferik sinirler veya pelvik-abdominal yapılar olabilir. Bel kaynaklı ağrı kalçaya ve uyluğa yansıyabilir; kalça eklemi de bel veya kalça arkası ağrısı oluşturabilir. İki bölgedeki problemler aynı anda bulunabilir.

Bu nedenle “ağrı kalçada olduğuna göre piriformistendir” veya “bacağa yayıldığına göre bel fıtığıdır” gibi tek adımlı sonuçlar güvenilir değildir.

Sakroiliak eklem ağrısı nereye yayılabilir?

Sakroiliak eklem kaynaklı ağrı çoğunlukla eklemin arka çevresinde ve kalçada hissedilir. Ancak belin altına, kalçanın dışına, kasığa, uyluğa ve bazen bacağın daha aşağı bölümlerine yayılabilir. Ağrı alanları değişken olduğundan belirli bir noktada ağrı bulunması tek başına tanı koydurmaz.

Arka uyluk ağrısı her zaman hamstring yaralanması mıdır?

Hayır. Arka uyluk ağrısı gerçekten hamstring kas-tendon kompleksinden kaynaklanabilir. Özellikle yüksek hızlı koşu, ani hızlanma veya aşırı gerilme sırasında başlayan lokal ağrı; palpasyon hassasiyeti, kuvvet kaybı ve kasın yüklenmesiyle yakınmanın yeniden oluşması hamstring yaralanmasını destekleyebilir.

Ancak arka uyluk ağrısı lomber sinir kökleri, disk veya faset eklemler, sakroiliak eklem, siyatik sinir, gluteal tetik noktalar, kalça eklemi veya damar sisteminden de kaynaklanabilir. Ağrının hamstring bölgesinde hissedilmesi tek başına kasın yaralandığını göstermez.

Topuk ağrısının kaynağı her zaman plantar fasya mıdır?

Hayır. Sabah ilk adımlarda veya uzun süre oturduktan sonra ayağa kalkıldığında artan medial topuk ağrısı plantar fasiopatiyle uyumlu olabilir. Ancak topuk ve ayak tabanı ağrısı tibial sinir veya dallarından, lomber sinir köklerinden, Aşil çevresindeki dokulardan, kalkaneustan, yağ yastığından, kaslardan veya dolaşım-metabolik sorunlardan kaynaklanabilir.

Yanma, uyuşma, gece ağrısı, geniş duyusal değişiklikler veya nörolojik bulgular bulunduğunda yalnızca plantar fasyaya odaklanmak yeterli değildir.

Ayak bileği ağrısı yukarıdan yansıyabilir mi?

Evet. Bel bölgesi, sinir kökleri ve periferik sinirler ayak bileği veya ayakta ağrı oluşturabilir. Ancak travma sonrasında belirli bağların üzerinde ortaya çıkan lokal hassasiyet, şişlik, yük vermeyle ağrı ve belirli mekanik testlerin pozitifliği gerçek ayak bileği yaralanmasını destekler.

Örneğin sindesmoz yaralanmasında ağrı distal tibia ile fibula arasındaki yapıların çevresindedir ve dış rotasyon, dorsifleksiyon veya sıkıştırma kuvvetleriyle değişebilir. Bu lokal mekanik davranış yalnızca yukarıdan yansıyan ağrıdan farklıdır.

Kaslar başka bölgelere ağrı yansıtabilir mi?

Evet. Miyofasyal tetik noktaların mekanik olarak uyarılması lokal ağrının yanında uzak bir bölgede hastanın tanıdığı ağrıyı oluşturabilir. Üst trapez başın yanına, sternokleidomastoid yüz ve baş çevresine, skalen kaslar kol ve ele, infraspinatus omuzun önüne ve kola, gluteus medius kalça ve uyluğa ağrı yansıtabilir.

Ancak bu örnekler kesin haritalar gibi kullanılmamalıdır. Aynı kas farklı kişilerde farklı büyüklükte ve farklı sınırlarda ağrı alanı oluşturabilir. Bir atlas üzerindeki şekle benzediği için belirli bir kası sorumlu ilan etmek yeterli değildir. Daha değerli soru, şüphelenilen doku uyarıldığında hastanın günlük yaşamda hissettiği tanıdık ağrının gerçekten yeniden oluşup oluşmadığıdır.

Tetik noktaların klinik özellikleri ve palpasyon bulgularının sınırları miyofasyal ağrı sendromu yazısında ayrıntılı olarak ele alınmıştır.

Yansıyan ağrı haritaları ne kadar güvenilirdir?

Ağrı haritaları klinisyene olası kaynaklar hakkında fikir verebilir; ancak tanı koydurmaz. Farklı dokuların alanları örtüşebilir, aynı doku farklı kişilerde farklı bölgelere yansıyabilir, ağrının şiddeti arttıkça alan genişleyebilir, kronik ağrıda duyarlılık değişebilir ve aynı hastada birden fazla kaynak bulunabilir.

Ağrı haritaları tanı değil, hipotez üretme araçlarıdır.

Ağrının yayılması hastalığın ilerlediğini mi gösterir?

Her zaman değil. Ağrının genişlemesi nosiseptif girdinin artması, birden fazla dokunun etkilenmesi, koruyucu kas aktivitesinin genişlemesi, omurilik nöronlarının duyarlılığının artması, uyku-stres bozukluğu veya hareket davranışının değişmesiyle ilişkili olabilir. Dokudaki sorunun büyümesi olasılıklardan yalnızca biridir.

Yansıyan ağrı her zaman tek yönlü müdür?

Hayır. Bir dokudan başka bölgeye ağrı yansıyabildiği gibi yansıyan bölgede zamanla ikincil hassasiyet ve kas aktivitesi değişiklikleri gelişebilir. İç organdan veya eklemden gelen sürekli girdi, yansıyan alandaki kaslarda basınç hassasiyetinin artmasına ve ikincil tetik noktaların oluşmasına katkıda bulunabilir. Bu durumda başlangıçta kaynak olmayan kas dokusu zamanla gerçek bir ikincil ağrı üreticisine dönüşebilir.

Kronik ağrıda vücut haritası değişebilir mi?

Evet. Beyindeki vücut temsili sabit bir anatomik çizim değildir. Duyusal deneyim, hareket, ağrı ve dikkatle sürekli güncellenir. Uzun süren ağrıda bölgenin sınırları belirsizleşebilir, ağrı daha geniş algılanabilir ve hafif uyaranlar daha güçlü hissedilebilir. Bu durum ağrının gerçek olmadığı anlamına gelmez; ağrının yalnızca dokudan çıkan basit bir sinyal olmadığını gösterir.

Ancak her yansıyan ağrı santral duyarlılaşma değildir. Akut ve lokal bir doku uyarısı da kısa süreli yansıyan ağrı oluşturabilir.

Görüntüleme ağrının kaynağını gösterir mi?

Bazen yardımcı olur; ancak görüntüde görülen her değişiklik ağrının kaynağı değildir. Disk çıkıntısı, dejenerasyon, eklem kireçlenmesi veya tendon değişiklikleri ağrısı olmayan kişilerde de bulunabilir. Aynı zamanda hasta belirgin yansıyan ağrı yaşarken standart görüntüleme kaynağı açık biçimde göstermeyebilir. Görüntüleme dokunun yapısını gösterir; o dokunun ağrı üretip üretmediğini ve sinir sisteminin girdiyi nasıl işlediğini doğrudan göstermez.

Hastanın kullandığı hangi ifadeler önemlidir?

• “Ağrı başka yere vuruyor.”
• “Sanki içeriden geliyor.”
• “Tam yerini gösteremiyorum.”
• “Bir noktaya basınca başka yerde hissediyorum.”
• “Boynum ağrımıyor ama omzum yanıyor.”
• “Belimde bir şey yok, yalnızca kalçama vuruyor.”
• “Dizim ağrıyor ama dizimde sorun bulamadılar.”
• “Ağrı bazen yer değiştiriyor.”

Bu ifadeler yansıyan ağrı olasılığını düşündürebilir; fakat hiçbiri tek başına tanı koydurmaz. Ağrının başladığı yer, ilk hissedilen bölge, hareketle değişimi, öksürme-hapşırmayla ilişkisi, uyuşma veya kuvvet kaybı, efor-yemek-solunum ilişkisi ve gece davranışı birlikte sorgulanmalıdır.

Yansıyan ağrı nasıl değerlendirilir?

1. Ağrının dağılımı belirlenir

Hasta ağrının başladığı yeri, en şiddetli olduğu yeri, yayıldığı alanı ve zaman içindeki değişimini ayrı ayrı göstermelidir. “Bacağım ağrıyor” ifadesi tek başına yeterli değildir.

2. Ağrının niteliği sorgulanır

Derin ve künt ağrı somatik yansımayla, elektriksel ve fırlayıcı ağrı sinir köküyle, yanma ve uyuşma nöropatik mekanizmayla uyumlu olabilir. Ancak kullanılan kelimeler kesin biyolojik etiketler değildir.

3. Ağrının davranışı incelenir

Hareket, pozisyon, yük taşıma, solunum, efor, yemek, öksürme, uyku, bağırsak ve mesane işlevleriyle ilişki kaynağa dair önemli ipuçları verir.

4. Lokal bölge değerlendirilir

Yansıyan ağrı ihtimali lokal dokuların incelenmesini gereksiz kılmaz. Diz ağrısında diz, topuk ağrısında ayak, omuz ağrısında omuz değerlendirilmelidir.

5. Olası uzak kaynaklar araştırılır

Lokal bulgular yakınmayı açıklamıyorsa veya uzak bir bölgenin hareketi ağrıyı değiştiriyorsa değerlendirme genişletilir. Omuzda boyun, dizde kalça, arka uylukta bel ve sinir sistemi, topukta sinir kökleri ve periferik sinirler incelenebilir.

6. Hastanın tanıdığı ağrı aranır

Muayenede herhangi bir ağrı oluşturmak kolaydır. Klinik olarak değerli olan hastanın günlük yaşamda hissettiği tanıdık ağrının yeniden oluşturulmasıdır. Bu bulgu dahi tek başına kesin kaynak kanıtı değildir; diğer bulgularla birleştirilmelidir.

7. Nörolojik muayene yapılır

Duyu, refleks, kas kuvveti, sinir provokasyon testleri ve koordinasyon incelenir. Nörolojik kayıp değerlendirmeyi radikülopati veya periferik sinir lezyonu yönünde değiştirir.

Yansıyan ağrıda klinik düşünmenin özü

Yansıyan ağrıyı değerlendirmek kas isimlerini veya ağrı haritalarını ezberlemek değildir. Asıl klinik beceri birbirine benzeyen olasılıkları ayırabilmektir. Omuz ağrısında omuz dokuları, boyun, periferik sinirler, miyofasyal yapılar ve sistemik belirtiler aynı akıl yürütme içinde değerlendirilmelidir. Arka uyluk ağrısında gerçek hamstring yaralanması, lomber yansıma, sinir dokusu, sakroiliak eklem ve ikincil kas hassasiyeti birlikte düşünülmelidir.

Klinik ustalık en fazla testi yapmak değil, doğru soruyu doğru sırada sorabilmektir.

Ne zaman daha ciddi bir neden düşünülmelidir?

• Eforla ortaya çıkan göğüs, omuz, sırt, kol veya çene ağrısı
• Nefes darlığı, soğuk terleme, bulantı veya bayılma
• Ani ve açıklanamayan şiddetli ağrı
• Ateş, gece terlemesi veya açıklanamayan kilo kaybı
• Kanser öyküsü
• Giderek artan ve pozisyonla değişmeyen gece ağrısı
• Şiddetli karın ağrısıyla birlikte omuz ağrısı
• Yeni gelişen ilerleyici kuvvet kaybı
• İdrar veya dışkı kontrolünde değişiklik
• Eyer bölgesinde uyuşma
• Bacakta belirgin şişlik, renk veya sıcaklık değişikliği

Bu belirtiler her zaman ciddi hastalık bulunduğu anlamına gelmez; ancak ağrıyı yalnızca kas, eklem veya tetik noktayla açıklamadan önce tıbbi nedenlerin dışlanmasını gerektirir.

Sonuç: Ağrının bulunduğu yere değil, davranışına bakmak

Yansıyan ağrı, ağrının vücutta basit bir hasar göstergesi gibi çalışmadığını gösteren en açık örneklerden biridir. Omuz ağrısının kaynağı boyun, kas veya diyafram olabilir. Diz ağrısı kalça ekleminden gelebilir. Arka uyluk ağrısı gerçek bir hamstring yaralanması olabileceği gibi bel, sinir veya sakroiliak eklem kaynaklı da olabilir. Topuk ağrısı plantar fasyadan kaynaklanabilir; fakat sinir sistemi veya daha uzak yapılar da benzer tablo oluşturabilir.

Doğru klinik değerlendirme ağrının haritasını, zaman içindeki davranışını, yükle ilişkisini, nörolojik bulguları, lokal dokuları, olası uzak kaynakları ve sistemik belirtileri aynı akıl yürütme içinde birleştirir.

Ağrı çoğu zaman bulunduğu yeri gösterir. Fakat bazen yalnızca başka bir yerde başlayan hikâyenin sesini taşır.

Kaynaklar