Donuk Omuz: Patofizyolojisi, Patomekaniği, Klinik Özellikleri ve Tedavisi

Donuk omuz, omuz ağrısıyla birlikte glenohumeral eklemin hem aktif hem de pasif hareketlerinin giderek kısıtlandığı, uzun süre devam edebilen ve günlük yaşamı belirgin biçimde etkileyen bir klinik tablodur. Literatürde sıklıkla “adheziv kapsülit” adıyla anılsa da bu adlandırma hastalığın patolojik özelliklerini bütünüyle karşılamaz. Çünkü temel sorun her hastada eklem içinde gerçek yapışıklıkların oluşması değil; eklem kapsülünde gelişen inflamasyon, fibroblast aktivasyonu, kollajen birikimi, kalınlaşma ve kontraktürdür.

Donuk omuz yalnızca “omuzun hareket etmemesi” olarak değerlendirilmemelidir. Glenohumeral kapsüldeki biyolojik değişiklikler eklem yüzeyleri arasındaki normal hareketi sınırlar; skapula, klavikula ve gövde bu kaybı telafi etmeye çalışır. Böylece başlangıçta ağırlıklı olarak eklem kapsülüne ait olan sorun, zamanla bütün omuz kuşağının hareket stratejisini değiştiren bir patomekanik tabloya dönüşür.

Donuk Omuz ile Adheziv Kapsülit Aynı Şey midir?

“Adheziv kapsülit” terimi, eklem kapsülünde inflamasyon ve yapışıklık bulunduğunu düşündürür. Ancak cerrahi ve histolojik çalışmalar gerçek eklem içi yapışıklıkların her hastada görülmediğini göstermektedir. Ayrıca inflamasyon hastalığın özellikle erken döneminde belirginken ilerleyen dönemlerde fibrozis ve kapsüler kontraktür daha baskın hâle gelir.

Bu nedenle güncel literatürde “frozen shoulder”, Türkçede ise “donuk omuz” teriminin kullanılması daha uygun kabul edilmektedir. Bununla birlikte “adheziv kapsülit” terimi klinik kullanımda hâlâ oldukça yaygın olduğu için iki kavram çoğu zaman birbirinin yerine kullanılmaktadır.

Donuk omuz genel olarak primer ve sekonder olmak üzere iki başlık altında ele alınır.

Primer donuk omuz

Belirgin bir travma, cerrahi girişim veya omuz hastalığı olmadan başlayan tablodur. İdiyopatik donuk omuz olarak da adlandırılır. Bununla birlikte gerçekten nedensiz olup olmadığı tartışmalıdır. Diyabet, tiroid hastalıkları, hiperlipidemi ve düşük dereceli sistemik inflamasyon gibi faktörler birçok hastada biyolojik yatkınlık oluşturabilir.

Sekonder omuz sertliği

Travma, kırık, rotator manşet yaralanması, omuz cerrahisi, uzun süreli immobilizasyon veya başka bir omuz patolojisi sonrasında gelişen hareket kısıtlılığıdır. Her sekonder omuz sertliğinin primer donuk omuz ile aynı biyolojik mekanizmaya sahip olduğu düşünülmemelidir. Bu ayrım, özellikle tanı ve tedavi planlaması açısından önemlidir.

Donuk Omuzda Ne Olur?

Donuk omuzun patofizyolojisi tek bir yapıdaki mekanik kısalmayla açıklanamaz. Süreç; inflamasyon, bağışıklık yanıtı, damar ve sinir dokusundaki değişiklikler, fibroblast aktivasyonu ve fibrozisin birbirini etkilediği karmaşık bir biyolojik zincirdir.

İnflamasyon, damarlanma ve ağrı

Hastalığın erken döneminde glenohumeral kapsül ve sinovyal dokuda inflamatuvar aktivite artar. İnterlökinler, tümör nekroz faktörü, siklooksijenaz enzimleri ve çeşitli büyüme faktörleri bu süreçte rol oynar. Sinovyal hiperplazi, bağışıklık hücrelerinin dokuya göçü ve yeni damar oluşumu görülebilir.

Yeni damar oluşumuna sinir liflerinin çoğalması da eşlik edebilir. Bu neoinnervasyon, erken dönemde görülen şiddetli ağrının olası açıklamalarından biridir. Hastanın gece ağrısı yaşaması, omuz üzerine yatamaması veya küçük bir hareketle keskin ağrı hissetmesi yalnızca mekanik sıkışmaya bağlı değildir. Kapsül ve sinovyal dokudaki biyolojik değişiklikler de ağrının önemli bir bileşenidir.

Fibroblast ve miyofibroblast aktivasyonu

İnflamatuvar ortam, fibroblastların çoğalmasını ve bir bölümünün miyofibroblastlara dönüşmesini kolaylaştırır. Miyofibroblastlar hem kollajen üretebilir hem de kas hücrelerine benzer biçimde kasılma özelliği gösterebilir. Bu nedenle kapsül yalnızca kalınlaşmaz; aynı zamanda büzüşen ve hacmi azalan bir doku hâline gelebilir.

Transforming growth factor beta-1, platelet-derived growth factor ve diğer profibrotik mediyatörler bu dönüşümde rol oynar. Tip I ve tip III kollajen üretimi artarken ekstrasellüler matriksin normal yıkım ve yeniden yapılanma dengesi bozulur.

Kollajen birikimi ve kapsüler kontraktür

Normal dokuda matriks metalloproteinazları, hasarlanmış veya yaşlanmış kollajenin parçalanmasına yardım eder. Donuk omuzda bazı matriks metalloproteinazlarının aktivitesi azalırken bunların inhibitörleri artabilir. Böylece üretilen kollajen yeterince uzaklaştırılamaz ve kapsül içinde birikmeye başlar.

Sonuçta kapsül kalınlaşır, elastikiyetini kaybeder ve kontrakte olur. Glenohumeral eklem hacmi azalır. Özellikle rotator interval, korakohumeral ligament, anterior kapsül ve aksiller reses belirgin şekilde etkilenebilir. Bu aşamada ağrı bir miktar azalabilse bile mekanik hareket kaybı daha görünür hâle gelir.

Diyabet Donuk Omuz Riskini Neden Artırır?

Diyabet ile donuk omuz arasında güçlü bir ilişki bulunmaktadır. Uzun süreli hiperglisemi, kollajen lifleri arasında ileri glikasyon son ürünlerinin birikmesine yol açabilir. Bu ürünler kollajen lifleri arasındaki çapraz bağları artırarak bağ dokusunun daha sert ve daha az esnek hâle gelmesine katkıda bulunur.

İleri glikasyon son ürünleri yalnızca kollajenin mekanik özelliklerini değiştirmez. RAGE adı verilen reseptörler üzerinden inflamatuvar yanıtı ve fibroblast aktivitesini de artırabilir. Diyabete eşlik eden düşük dereceli sistemik inflamasyon, mikrovasküler değişiklikler ve matriks döngüsündeki bozulma birlikte düşünüldüğünde kapsüler fibrozis için uygun bir biyolojik ortam ortaya çıkar.

Diyabetli kişilerde donuk omuzun daha uzun sürmesi, daha fazla hareket kaybına neden olması ve tedaviye daha dirençli seyretmesi mümkündür. Bununla birlikte her diyabetli hastada aynı klinik seyir görülmez. Metabolik kontrol, diyabet süresi ve eşlik eden hastalıklar tabloyu etkileyebilir.

Tiroid Hastalıkları ve Diğer Risk Faktörleri

Hipotiroidi ve subklinik hipotiroidi ile donuk omuz arasında da ilişki gösterilmiştir. Tiroid hormonlarındaki değişiklikler bağ dokusu metabolizmasını, glikozaminoglikan birikimini, fibroblast aktivitesini ve sistemik inflamasyonu etkileyebilir.

Donuk omuzla ilişkilendirilen diğer durumlar arasında hiperlipidemi, kardiyovasküler hastalıklar, obezite, uzun süreli immobilizasyon ve bazı nörolojik hastalıklar yer alır. Hastalık çoğunlukla 40–65 yaş aralığında görülür ve kadınlarda bir miktar daha sık bildirilmektedir.

Karşı omuzun ilerleyen yıllarda etkilenme olasılığı vardır. Ancak aynı omuzda tekrarlama görece nadirdir.

Donuk Omuzda En Fazla Hangi Yapılar Etkilenir?

Rotator interval

Rotator interval, supraspinatus ile subscapularis tendonları arasında bulunan ve kapsül, korakohumeral ligament, superior glenohumeral ligament ve biceps uzun başı tendonu ile ilişkili anatomik bir bölgedir.

Donuk omuzda rotator interval dokuları kalınlaşabilir ve kontrakte olabilir. Rotator interval kontraktürü özellikle dış rotasyonun, elevasyonun ve kolun gövdeden ayrıldığı hareketlerin kısıtlanmasına katkıda bulunur.

Korakohumeral ligament

Korakohumeral ligament, donuk omuzdaki mekanik hareket kısıtlılığıyla en yakından ilişkilendirilen yapılardan biridir. Özellikle kol gövde yanındayken yapılan dış rotasyonda gerilir. Ligamentin kalınlaşması ve sertleşmesi dış rotasyon kaybının temel bileşenlerinden biri olabilir.

Ancak dış rotasyon kaybı yalnızca korakohumeral ligamentle açıklanamaz. Rotator interval, anterior kapsül, superior glenohumeral ligament ve subscapularis çevresindeki dokular birlikte değerlendirilmelidir.

Aksiller reses ve inferior kapsül

Normalde kol elevasyona ve abdüksiyona giderken inferior kapsül ile aksiller reses açılır ve uzar. Donuk omuzda aksiller reses kalınlaşabilir, hacmi azalabilir ve humerus başının elevasyon sırasında ihtiyaç duyduğu hareketlere izin veremez.

Bu değişiklik özellikle abdüksiyon ve elevasyon kaybına katkıda bulunur. Hasta kolunu kaldırmaya çalıştığında glenohumeral eklem yeterli hareketi üretemediği için skapular hareket daha erken başlar.

Glenohumeral eklem kapsülü

Kapsüler kalınlaşma yalnızca belirli bir bantta değil, hastalığın dönemine ve kişiye göre kapsülün farklı bölümlerinde görülebilir. Bu nedenle her hastanın hareket kaybı aynı değildir.

Klasik olarak dış rotasyonun en fazla, ardından abdüksiyon ve iç rotasyonun kısıtlandığı bir “kapsüler patern” tanımlansa da bu sıralama bütün hastalarda birebir görülmez. Donuk omuz tanısında tek başına belirli bir hareket sırasından daha önemli olan bulgu, glenohumeral eklem hareketlerinin birden fazla düzlemde ve hem aktif hem de pasif olarak kısıtlanmasıdır.

Donuk Omuzun Patomekaniği

Omuz elevasyonu yalnızca humerus başının glenoid üzerinde dönmesiyle gerçekleşmez. Glenohumeral eklem, skapulotorasik bağlantı, akromioklavikular eklem ve sternoklavikular eklem birlikte çalışır.

Glenohumeral eklemdeki hareket sırasında humerus başının dönmesine küçük translasyonlar eşlik eder. Elevasyon sırasında inferior kapsülün açılması, dış rotasyon sırasında anterior kapsül ve rotator interval dokularının uygun biçimde uzaması gerekir. Kapsül kalınlaşıp kontrakte olduğunda bu eşlik eden hareketler azalır.

Humerus başı glenoid üzerinde yeterli hareket üretemeyince vücut hareketi başka bölgelerden tamamlamaya çalışır.

Skapular kompansasyon

Kol elevasyonu sırasında skapula normalden daha erken hareket etmeye başlayabilir ve glenohumeral hareket kaybının bir bölümünü telafi etmek için yukarı rotasyonunu artırabilir. Skapular elevasyon da artabilir ve hasta kolunu kaldırırken omzunu kulağına doğru yaklaştırabilir. Bu görünüm klinikte “omuz silkme” hareketi olarak fark edilebilir.

Skapulanın erken hareket etmesi toplam kol elevasyonunu bir ölçüde korur; ancak glenohumeral hareket açıklığının gerçekten düzeldiği anlamına gelmez. Skapulanın hareketi kontrol edilerek yapılan değerlendirmede glenohumeral hareket kaybı daha belirgin hâle gelebilir.

Klavikula ve gövde kompansasyonları

Skapular hareket arttığında klavikulanın elevasyon ve posterior rotasyon miktarı da değişebilir. Hasta yüksek bir rafa uzanırken gövdesini geriye götürebilir, yana eğebilir veya rotasyon yapabilir. Elini sırtına götürürken gövdeyi öne eğme, omzu protraksiyona taşıma veya dirseği farklı bir doğrultuya yönlendirme gibi stratejiler kullanabilir.

Bu kompansasyonlar günlük yaşam görevini tamamlamayı sağlar. Ancak tedavi sırasında yalnızca elin ulaştığı yüksekliğe bakılırsa gerçek glenohumeral hareket kazanımı olduğundan fazla tahmin edilebilir.

Kas aktivasyonundaki değişiklikler

Hareket kaybına ağrı ve kas inhibisyonu eşlik eder. Üst trapez aktivitesi artabilir; serratus anterior ile orta ve alt trapezin katkısı değişebilir. Rotator manşet kasları ağrı nedeniyle yeterli kuvvet üretemeyebilir.

Bu kas değişiklikleri çoğunlukla hastalığın primer nedeni değil, ağrı ve eklem hareket kaybına karşı gelişen ikincil adaptasyonlardır. Bu nedenle tedavide yalnızca skapulayı “düzeltmeye” çalışmak kapsüler hastalığı ortadan kaldırmaz. Buna karşılık hareket açıklığı kazanılırken skapular kontrolün ve omuz kuşağı kas kapasitesinin yeniden geliştirilmesi, daha dengeli bir hareket stratejisine dönüşü kolaylaştırabilir.

Donuk Omuzun Klinik Özellikleri

Donuk omuz çoğu zaman belirgin bir travma olmaksızın başlar. Hastalar başlangıçta hafif bir omuz ağrısı tarif edebilir. Ağrı haftalar veya aylar içinde artarken hareket açıklığı giderek azalır.

Sık görülen yakınmalar şunlardır:

• Gece ağrısı ve uykunun bölünmesi
• Etkilenen omuz üzerine yatamama
• Ceket veya gömlek giyerken zorlanma
• Saçı tarayamama veya başın arkasına uzanamama
• Emniyet kemerine veya arka koltuğa uzanmakta zorlanma
• Elini sırtına götürememe
• Sütyen kopçasını açamama
• Arka cebe ulaşamama
• Yüksek bir rafa uzanamama
• Ani ve kontrolsüz hareketlerde keskin ağrı

Hareket kısıtlılığı yalnızca hastanın kendi yaptığı aktif hareketlerde değil, muayene eden kişinin yaptırdığı pasif hareketlerde de bulunur. Kol gövde yanındayken pasif dış rotasyon kaybı en karakteristik bulgulardan biridir.

Kas kuvveti ağrı ve kullanılmamaya bağlı olarak azalabilir. Ancak pasif hareket açıklığı görece korunurken belirgin aktif hareket ve kuvvet kaybı bulunması, büyük bir rotator manşet yırtığı veya nörolojik sorun olasılığını düşündürmelidir.

Donuk Omuzun Klinik Evreleri

Donuk omuz geleneksel olarak ağrılı veya donma evresi, donuk evre ve çözülme evresi olmak üzere üç dönemde anlatılır.

Ağrılı veya donma evresi

Ağrı belirgindir, gece ağrısı yaygındır ve hareket açıklığı giderek azalır. Küçük zorlamalar bile uzun süreli ağrı artışına neden olabilir. İnflamasyon ve ağrı bu dönemin ön plandaki özellikleridir.

Donuk evre

İstirahat ağrısı bir miktar azalabilir; ancak hareket kısıtlılığı ve işlev kaybı daha belirgin hâle gelir. Kapsüler fibrozis ve kontraktür mekanik tabloya daha fazla hâkim olmaya başlar.

Çözülme evresi

Ağrı azalır ve hareket açıklığı yavaşça artmaya başlayabilir. Bununla birlikte bütün hastaların bu evrelerden aynı sırayla geçtiği veya tedavi olmadan tam olarak iyileştiği kabul edilmemelidir.

Üç evreli model hastalığın genel seyrini anlatmayı kolaylaştırır; fakat tedavi kararlarını tek başına belirleyemez. Aynı klinik evrede olduğu düşünülen iki hastadan biri hafif egzersizi rahatlıkla tolere ederken diğerinde aynı uygulama saatlerce devam eden ağrıya yol açabilir. Bu nedenle tedavinin dozu belirlenirken omuzun mekanik yüke verdiği tepki ayrıca değerlendirilmelidir.

Omuzun Mekanik Yüke Duyarlılığı Ne Demektir?

Omuzun mekanik yüke duyarlılığı; ağrının hareket veya egzersizle ne kadar kolay ortaya çıktığını, uygulama sonrasında ne kadar arttığını ve ne kadar sürede başlangıç düzeyine döndüğünü ifade eder.

Bu kavram hastalığın ayrı bir evresi değildir. Hastanın o anda ne kadar yük tolere edebildiğini gösteren klinik bir değerlendirmedir. Omuzun yüke duyarlılığı yüksek, orta veya düşük düzeyde olabilir.

Bu değerlendirmede şu sorular önemlidir:

• İstirahat ağrısı var mı?
• Gece ağrısı uykuyu etkiliyor mu?
• Ağrı hareketin başında mı, ortasında mı, sonunda mı ortaya çıkıyor?
• Egzersiz sonrasındaki ağrı ne kadar sürüyor?
• Omuz ertesi gün başlangıç düzeyine dönüyor mu?
• Aktif ve pasif hareket açıklığı arasında ne kadar fark var?
• Günlük yaşam aktiviteleri ağrıyı ne ölçüde artırıyor?

Yüksek düzeyde yüke duyarlı omuz

Bu durumda omuz küçük bir hareket veya egzersizle kolayca ağrır ve oluşan ağrı uzun süre devam eder.

Başlıca özellikleri şunlardır:

• İstirahat ve gece ağrısı belirgindir.
• Ağrı hareketin sonuna ulaşmadan önce ortaya çıkar.
• Aktif hareket ağrı nedeniyle pasif hareketten belirgin ölçüde az olabilir.
• Küçük bir egzersiz veya zorlanma sonrasında ağrı saatlerce devam edebilir.
• Omuz üzerine yatmak mümkün olmayabilir.
• Uyku ve günlük yaşam ciddi ölçüde etkilenebilir.

Bu hastalarda temel amaç kapsülü zorla uzatmak değildir. Öncelik ağrıyı kontrol etmek, omuzun tolere edebildiği hareketi korumak ve hareket korkusunun gelişmesini önlemektir.

Orta düzeyde yüke duyarlı omuz

Bu durumda omuz mekanik yükü daha iyi tolere etmeye başlamıştır.

Başlıca özellikleri şunlardır:

• İstirahat ve gece ağrısı azalmıştır.
• Ağrı daha çok hareketin orta veya son bölümünde ortaya çıkar.
• Aktif ve pasif hareket kaybı birbirine yaklaşmaya başlar.
• Egzersiz sonrası ağrı artışı daha kısa sürer.
• Hareket kısıtlılığı ağrı kadar belirgin bir sorun hâline gelir.

Bu düzeyde aktif yardımlı hareketler, mobilizasyonlar ve kapsüler germeler kademeli olarak artırılabilir.

Düşük düzeyde yüke duyarlı omuz

Bu durumda temel sorun ağrıdan çok mekanik sertliktir.

Başlıca özellikleri şunlardır:

• İstirahat ve gece ağrısı çok azdır veya yoktur.
• Ağrı çoğunlukla hareketin son noktasında hissedilir.
• Egzersiz sonrasında uzun süren ağrı artışı oluşmaz.
• Aktif ve pasif hareket kaybı birbirine yakındır.
• Hasta günlük yaşamda ağrıdan çok belirli yönlere uzanamamaktan yakınır.

Bu düzeyde son hareket açıklığı mobilizasyonları, daha uzun süreli germe, kuvvetlendirme ve fonksiyonel egzersizler daha rahat uygulanabilir.

Donuk Omuz Tanısı Nasıl Konur?

Donuk omuz tanısı büyük ölçüde klinik öykü ve fizik muayeneye dayanır. Hastalığı tek başına doğrulayan bir görüntüleme veya laboratuvar testi yoktur.

Tanıyı destekleyen başlıca özellikler şunlardır:

• Sinsi başlayan omuz ağrısı
• Gece ağrısı
• Birden fazla yönde ilerleyici hareket kaybı
• Hem aktif hem pasif hareketlerin kısıtlanması
• Özellikle dış rotasyonun belirgin azalması
• Günlük yaşam aktivitelerinde güçlük
• Bulguları daha iyi açıklayan başka bir omuz hastalığının bulunmaması

Direkt grafiler primer donuk omuzda çoğunlukla normaldir. Ancak glenohumeral osteoartrit, kırık sekeli, avasküler nekroz veya başka kemik patolojilerini dışlamak için kullanılabilir.

Ultrasonografi rotator manşet yırtığı, biceps patolojisi, subakromiyal bursa ve kalsifik tendinopatiyi değerlendirmede yardımcı olabilir. Donuk omuzda korakohumeral ligament veya inferior kapsül kalınlaşması gibi bulgular görülebilse de ultrason tek başına tanı koydurmaz.

Manyetik rezonans görüntülemede rotator interval ve aksiller reses kapsülünde kalınlaşma, korakohumeral ligament değişiklikleri, kapsüler kontrastlanma ve subkorakoid yağ üçgeninin silinmesi görülebilir. Ancak manyetik rezonans görüntüleme çoğunlukla eşlik eden patolojilerin değerlendirilmesi veya tanının belirsiz olduğu durumlar için gereklidir.

Klinik öyküde metabolik risk faktörleri bulunuyorsa açlık kan şekeri, HbA1c ve tiroid fonksiyonlarının değerlendirilmesi düşünülebilir.

Hangi Hastalıklarla Karışabilir?

Glenohumeral osteoartrit

Hem aktif hem pasif hareketleri kısıtlayabilir. Krepitasyon bulunabilir ve direkt grafide eklem aralığı daralması ile osteofitler görülebilir.

Rotator manşet yırtığı

Aktif hareket ve kuvvet kaybı belirgin olabilir; ancak pasif hareket genellikle donuk omuza göre daha iyi korunur. Bununla birlikte uzun süren rotator manşet patolojisine sekonder omuz sertliği eşlik edebilir.

Kalsifik tendinopati

Ani ve çok şiddetli ağrıya neden olabilir. Hareket ağrı nedeniyle sınırlansa da gerçek kapsüler hareket kaybı her zaman bulunmaz. Direkt grafi ve ultrason tanıda yardımcıdır.

Subakromiyal ağrı ve rotator manşet tendinopatisi

Ağrılı ark ve dirençli testlerde ağrı görülebilir. Pasif glenohumeral hareket açıklığı genellikle korunur veya donuk omuzdaki kadar yaygın biçimde azalmaz.

Servikal radikülopati

Boyun ağrısı, kola yayılan uyuşma, refleks değişiklikleri veya miyotomal kuvvet kaybı bulunabilir. Omuz hareketleri ağrılı olsa da pasif glenohumeral kapsüler kısıtlılık temel bulgu değildir.

Polimiyalji romatika

Özellikle ileri yaşta iki taraflı omuz ağrısı, sabah tutukluğu ve sistemik yakınmalarla seyredebilir. Laboratuvar değerlendirmesi ve tıbbi inceleme gerektirir.

Enfeksiyon, tümör, kırık ve sistemik inflamatuvar hastalıklar da ayırıcı tanıda göz önünde bulundurulmalıdır. Açıklanamayan kilo kaybı, ateş, gece terlemesi, travma öyküsü, giderek artan ve hareketten bağımsız ağrı veya nörolojik bulgular varsa ileri tıbbi değerlendirme gerekir.

Donuk Omuz Tedavisi

Donuk omuz için bütün hastalara ve hastalığın bütün dönemlerine uygulanabilecek tek bir tedavi programı yoktur. Tedavi; hastalığın süresi, ağrı düzeyi, omuzun mekanik yüke duyarlılığı, hareket kısıtlılığı, metabolik hastalıklar ve hastanın günlük yaşam gereksinimlerine göre planlanmalıdır.

Tedavinin temel amaçları şunlardır:

• Ağrıyı azaltmak
• Uykuyu iyileştirmek
• Tolere edilebilen hareketi korumak
• Kapsüler hareket kaybını kademeli olarak azaltmak
• Gereksiz skapular ve gövde kompansasyonlarını kontrol etmek
• Rotator manşet ve skapular kasların kapasitesini artırmak
• Günlük yaşam aktivitelerini yeniden kazandırmak

Hasta Eğitimi ve Aktivite Düzenlemesi

Hastaya omuzun “yapıştığı” ve mutlaka zorlanarak “açılması” gerektiği anlatılmamalıdır. Böyle bir açıklama hastanın agresif germe yapmasına, ağrının artmasına ve hareketten korkmasına neden olabilir.

Özellikle omuzun yüke duyarlılığının yüksek olduğu dönemde ağrıyı saatlerce artıran hareketler azaltılmalıdır. Ancak omuz tamamen hareketsiz bırakılmamalıdır. Ağrının izin verdiği sınırlar içinde yapılan kısa ve sık hareketler, uzun ve zorlayıcı egzersiz seanslarından daha iyi tolere edilebilir.

Uyku sırasında etkilenen kolun altına yastık yerleştirmek veya kolu gövdenin önünde desteklemek gece ağrısını azaltabilir. Günlük işlerde yük vücuda yakın taşınmalı ve ani uzanmalardan kaçınılmalıdır.

Egzersiz Tedavisi

Egzersiz programının şiddeti, süresi ve hareket açıklığı omuzun mekanik yüke duyarlılığına göre belirlenmelidir.

Yüke duyarlılığın yüksek olduğu durumda

Bu dönemde egzersizin amacı hareketi zorla artırmak değil, eklemin tolere edebildiği hareketi korumaktır.

Kullanılabilecek uygulamalar şunlardır:

• Destekli masa kaydırma hareketleri
• Ağrısız sınırlarda bastonla dış rotasyon
• Sırtüstü destekli kol elevasyonu
• Hafif sarkaç hareketleri
• Dirsek, el bileği ve el hareketleri
• Düşük şiddetli skapular hareketler
• Ağrısız izometrik rotator manşet egzersizleri

Egzersiz sırasında hafif gerilme kabul edilebilir. Ancak keskin ağrı veya egzersiz sonrasında saatlerce süren belirgin ağrı artışı, uygulanan yükün omuzun mevcut kapasitesini aştığını gösterir.

Yüke duyarlılığın orta düzeyde olduğu durumda

Ağrı kontrol altına girdikçe aktif yardımlı ve aktif hareketlerin kapsamı artırılabilir.

Programda şunlar yer alabilir:

• Duvar kaydırmaları
• Bastonla fleksiyon ve dış rotasyon
• Kontrollü makara egzersizleri
• Gövde kompansasyonu azaltılarak aktif elevasyon
• Kısa süreli kapsüler germeler
• Rotator manşet kuvvetlendirmesi
• Serratus anterior ile orta ve alt trapez egzersizleri
• Günlük yaşam hareketlerinin kontrollü tekrarı

Yüke duyarlılığın düşük olduğu durumda

Bu dönemde hareket sonundaki kapsüler sertlik daha belirgin biçimde hedeflenebilir.

Programda şunlar yer alabilir:

• Daha uzun süreli, düşük şiddetli germeler
• Son hareket açıklığında aktif ve aktif yardımlı egzersizler
• Elin baş arkasına ve sırta götürülmesinin kademeli olarak çalışılması
• Rotator manşet ve deltoid kuvvetlendirmesi
• Skapular kasların dayanıklılık egzersizleri
• Baş üzeri uzanma ve taşıma çalışmaları
• İşe veya spora özgü fonksiyonel egzersizler

Egzersiz reçetesinde yalnızca tekrar sayısı değil, uygulamadan sonraki tepki de dikkate alınmalıdır. Bir program hareket sırasında tolere edilse bile gece ağrısını veya ertesi günkü sertliği belirgin biçimde artırıyorsa egzersiz yükü azaltılmalıdır.

Manuel Terapi

Glenohumeral eklem mobilizasyonları ağrının azaltılması ve hareket açıklığının geliştirilmesi amacıyla kullanılabilir. Ancak mobilizasyonun derecesi omuzun mekanik yüke duyarlılığına göre seçilmelidir.

Yüke duyarlılığın yüksek olduğu durumda ağrısız veya az ağrılı aralıkta düşük dereceli mobilizasyonlar tercih edilebilir. Orta düzeyde duyarlılıkta orta hareket açıklığına ve sınıra yaklaşan uygulamalara geçilebilir. Yüke duyarlılığın düşük olduğu durumda ise son hareket açıklığında daha yüksek dereceli mobilizasyonlar kullanılabilir.

Yüksek dereceli mobilizasyonların bazı hareket açıklığı sonuçlarında küçük üstünlükleri gösterilmiş olsa da bu bulgu erken ve ağrılı dönemde agresif mobilizasyon yapılması gerektiği anlamına gelmez. Ağrı sınırlarını sürekli aşan yoğun pasif germe, omuzun yüke duyarlılığının yüksek olduğu hastalarda ağrıyı artırabilir ve tedaviye katılımı azaltabilir.

Manuel terapi, egzersizin yerine geçen veya kapsülü tek seansta “açan” bir tedavi değildir. Hastanın aktif hareket ve yüklenme programını destekleyen bir araç olarak kullanılmalıdır.

Skapular Egzersizler Gerekli midir?

Skapular egzersizler kapsüler fibrozisi doğrudan ortadan kaldırmaz. Bununla birlikte glenohumeral hareket kaybına bağlı gelişen aşırı skapular elevasyon, erken yukarı rotasyon ve üst trapez baskınlığı zamanla omuz kuşağının hareket stratejisini değiştirebilir.

Bu nedenle rehabilitasyonda yalnızca kapsülü germek yerine skapulanın kontrollü hareketi, serratus anterior ile orta ve alt trapez kaslarının kapasitesi ve gövde kontrolü de ele alınmalıdır.

Amaç skapulayı sabitleyerek hareket etmesini engellemek değildir. Amaç, glenohumeral hareket ile skapular hareket arasındaki koordinasyonu yeniden geliştirmektir.

Kortikosteroid Enjeksiyonu

İntraartiküler kortikosteroid enjeksiyonu özellikle ağrının, gece yakınmalarının ve mekanik yüke duyarlılığın belirgin olduğu erken dönemde kısa süreli ağrı ve fonksiyon iyileşmesi sağlayabilir. Enjeksiyonun hareket egzersizleriyle birlikte uygulanması, hastanın ağrı nedeniyle yapamadığı hareketleri daha rahat gerçekleştirmesine yardımcı olabilir.

Kortikosteroid enjeksiyonu fibrotik kapsülü doğrudan normale döndürmez. Temel katkısı inflamasyon ve ağrıyı azaltarak rehabilitasyon için daha uygun bir hareket ve yüklenme aralığı oluşturmasıdır.

Diyabetli hastalarda enjeksiyon sonrasında kan şekeri geçici olarak yükselebilir. Bu nedenle karar hastanın hekimiyle birlikte verilmeli ve gerektiğinde glikoz takibi yapılmalıdır. Tekrarlayan enjeksiyonların sayısı ve zamanlaması bireysel olarak değerlendirilmelidir.

Geniş kapsamlı karşılaştırmalar, intraartiküler kortikosteroidin özellikle ilk haftalar ve aylarda diğer konservatif uygulamalara göre daha hızlı ağrı ve fonksiyon iyileşmesi sağlayabileceğini göstermektedir. Uzun dönemde ise tedaviler arasındaki farklar azalmaktadır.

Hidrodilatasyon

Hidrodilatasyonda glenohumeral eklem içine sıvı verilerek kapsülün genişletilmesi amaçlanır. Uygulamada lokal anestezik, serum fizyolojik ve kortikosteroid farklı hacim ve kombinasyonlarda kullanılabilir.

Bazı araştırmalar hidrodilatasyonun özellikle dış rotasyon ve kısa dönem fonksiyonda geçici yarar sağlayabileceğini bildirmiştir. Ancak çalışmalar arasında kullanılan sıvı miktarı, enjeksiyon yaklaşımı, görüntüleme yöntemi ve kapsülün yırtılıp yırtılmaması bakımından büyük farklılıklar vardır.

Güncel kanıtlar, hidrodilatasyonun kortikosteroid enjeksiyonuna klinik açıdan anlamlı ve kalıcı bir üstünlük sağladığını kesin biçimde göstermemektedir. Bu nedenle her donuk omuz hastasında rutin olarak gerekli bir işlem gibi sunulmamalıdır.

Fiziksel Ajanlar

Sıcak uygulama, soğuk uygulama, transkutanöz elektriksel sinir stimülasyonu ve bazı elektroterapi yöntemleri ağrının kısa süreli kontrolüne yardımcı olabilir. Ancak bunlar kapsüler fibrozisi ortadan kaldıran temel tedaviler değildir.

Fiziksel ajanlar kullanılacaksa hareket egzersizini kolaylaştıran yardımcı uygulamalar olarak değerlendirilmelidir. Tedavinin ana gövdesini hasta eğitimi, uygun dozda hareket, kademeli yükleme ve gerektiğinde tıbbi ağrı kontrolü oluşturmalıdır.

Anestezi Altında Manipülasyon ve Artroskopik Kapsüler Gevşetme

Yeterli süre ve dozda uygulanmış konservatif tedaviye rağmen ciddi ağrı ve fonksiyon kaybı devam eden hastalarda girişimsel seçenekler gündeme gelebilir.

Anestezi altında manipülasyonda omuz kontrollü biçimde hareket ettirilerek kapsüler kısıtlılığın azaltılması amaçlanır. Ancak humerus kırığı, dislokasyon, rotator manşet hasarı ve sinir yaralanması gibi komplikasyon riskleri vardır.

Artroskopik kapsüler gevşetmede kontrakte kapsüler yapılar doğrudan cerrahi olarak serbestleştirilir. İşlem sonrasında kazanılan hareketin korunması için erken ve planlı rehabilitasyon gerekir.

UK FROST araştırmasında erken yapılandırılmış fizyoterapi, anestezi altında manipülasyon ve artroskopik kapsüler gevşetme karşılaştırılmıştır. On ikinci ayda bazı istatistiksel farklılıklar bulunsa da gruplar arasındaki farkların klinik önem taşımadığı bildirilmiştir. Ciddi advers olaylar cerrahi tedavi gruplarında görülmüştür.

Bu nedenle cerrahi, konservatif tedavinin otomatik olarak üstün alternatifi değildir. Uygun konservatif tedaviye rağmen ciddi kısıtlılığı devam eden seçilmiş hastalarda değerlendirilmesi gereken bir seçenektir.

Donuk Omuz Kendiliğinden Tamamen Geçer mi?

Donuk omuzun geleneksel olarak 12–36 ay içinde kendiliğinden tamamen düzeldiği söylenir. Ancak doğal seyri inceleyen çalışmalar bu kadar kesin bir tabloyu desteklememektedir.

Birçok hastada ağrı ve fonksiyon zaman içinde belirgin biçimde iyileşir. Buna karşılık bazı kişilerde yıllar sonra bile dış rotasyon, elevasyon veya elini sırta götürme hareketinde kalıcı kısıtlılık bulunabilir. Diyabetli hastalarda sonuçların daha olumsuz olma olasılığı vardır.

Bu nedenle hastaya “hiçbir şey yapmasanız da mutlaka tamamen geçer” demek doğru değildir. Aynı şekilde hastalığın sürekli kötüleşeceği izlenimi de verilmemelidir. En gerçekçi yaklaşım, iyileşmenin çoğunlukla yavaş olduğunu; uygun tedavinin ağrıyı, hareket kaybını ve günlük yaşam üzerindeki etkileri azaltabileceğini anlatmaktır.

Tedavide Sık Yapılan Hatalar

• Ağrılı ve yüke duyarlılığın yüksek olduğu dönemde omzu zorlayarak açmaya çalışmak
• Her hastaya aynı germe ve mobilizasyon dozunu uygulamak
• Gece ağrısını ve egzersiz sonrası tepkiyi dikkate almamak
• Skapular kompansasyonu glenohumeral iyileşme sanmak
• Yalnızca pasif tedavilere güvenmek
• Omzu tamamen hareketsiz bırakmak
• Kuvvetlendirmeye başlamadan önce tam hareket açıklığını beklemek
• Diyabet ve tiroid hastalıkları gibi sistemik faktörleri gözden kaçırmak
• Pasif hareketi yeterince değerlendirmeden her ağrılı omuza donuk omuz tanısı koymak
• Hastaya omuz kapsülünün mutlaka “yırtılarak” veya “kırılarak” açılması gerektiğini söylemek
• Tedavi dozunu omuzun mekanik yüke verdiği tepkiye göre değiştirmemek

Sık Sorulan Sorular

Donuk omuz kendiliğinden geçer mi?

Birçok hastada ağrı ve hareket kısıtlılığı zamanla azalır. Ancak bütün hastaların tedavisiz olarak tamamen iyileştiğini gösteren güçlü kanıt yoktur. Bazı kişilerde uzun süreli hareket kaybı kalabilir.

Donuk omuzda en fazla hangi hareket kısıtlanır?

En karakteristik bulgu kol gövde yanındayken dış rotasyonun azalmasıdır. Abdüksiyon, elevasyon ve iç rotasyon da farklı derecelerde kısıtlanabilir.

Donuk omuz egzersizleri ağrılı olmalı mı?

Egzersiz sırasında hafif gerilme hissedilebilir. Ancak keskin ağrıya veya saatlerce süren belirgin ağrı artışına neden olan egzersiz dozu fazla olabilir. Egzersiz yükü omuzun mekanik yüke duyarlılığına göre ayarlanmalıdır.

Donuk omuz ile rotator manşet yırtığı nasıl ayrılır?

Donuk omuzda hem aktif hem pasif hareketler kısıtlanır. Rotator manşet yırtığında aktif hareket ve kuvvet kaybı daha belirgin olabilirken pasif hareketler çoğu zaman daha iyi korunur. İki tablo bazı hastalarda birlikte de bulunabilir.

Kortikosteroid enjeksiyonu donuk omuzu tamamen iyileştirir mi?

Kortikosteroid enjeksiyonu özellikle erken ve ağrılı dönemde kısa süreli yarar sağlayabilir. Ancak kapsüler hareket kaybının ve omuz fonksiyonunun düzeltilmesi için uygun egzersiz ve rehabilitasyon süreci de gerekir.

Sonuç

Donuk omuz yalnızca mekanik bir kapsül kısalığı değildir. Erken dönemde inflamasyon, damarlanma ve sinir dokusu değişiklikleriyle başlayan süreç; fibroblast ve miyofibroblast aktivasyonu, kollajen birikimi ve kapsüler kontraktürle ilerler.

Rotator interval, korakohumeral ligament, anterior kapsül ve aksiller resesteki değişiklikler glenohumeral eklemin hareket kapasitesini azaltır. Skapula, klavikula ve gövde bu kaybı telafi etmeye çalıştıkça omuz kuşağının bütün hareket stratejisi değişir.

Tedavi yalnızca hastalığın ağrılı, donuk veya çözülme evresinde olmasına göre planlanmamalıdır. Omuzun mekanik yüke ne kadar duyarlı olduğu, hareket veya egzersiz sonrasında ağrının ne kadar arttığı ve ne kadar sürede yatıştığı da dikkate alınmalıdır.

Omuzun yüke duyarlılığının yüksek olduğu durumda ağrı kontrolü ve koruyucu hareketler; duyarlılığın azaldığı ve sertliğin baskın hâle geldiği durumda ise kademeli mobilizasyon, germe, kuvvetlendirme ve fonksiyonel eğitim ön plana çıkar.

Kortikosteroid enjeksiyonu erken dönemde kısa süreli yarar sağlayabilir. Hidrodilatasyonun ek faydası kesin değildir. Cerrahi seçenekler ise uygun konservatif tedaviye rağmen ciddi kısıtlılığı devam eden seçilmiş hastalarda değerlendirilmelidir.

Donuk omuz tedavisinde amaç kapsülü zorla açmak değil; ağrıyı kontrol ederek glenohumeral hareketi, omuz kuşağı koordinasyonunu ve günlük yaşam kapasitesini güvenli biçimde yeniden geliştirmektir.

Omuz çevresinde hissedilen her ağrı glenohumeral eklemden kaynaklanmaz. Donuk omuzun gerçek hareket kısıtlılığını boyun, kas veya diğer dokulardan gelen yansıyan ağrı ile ayırmak klinik değerlendirmenin önemli bir parçasıdır.

Kaynaklar