Pronator Teres Sendromu: Belirtileri, Tanısı ve Tedavisi

Pronator teres sendromu, median sinirin dirsek ve proksimal önkol çevresinde etkilenmesiyle ortaya çıkan nadir bir periferik sinir problemidir. Klinik tablo karpal tünel sendromuna benzeyebilir; ancak ağrının yeri, avuç içindeki duyu değişiklikleri ve belirtileri artıran hareketler farklı olabilir.

1. Pronator teres sendromu nedir?

Pronator teres sendromu, median sinirin dirsek ve proksimal önkol çevresinde mekanik olarak etkilenmesiyle ortaya çıkan bir periferik sinir problemidir. İsmine rağmen sinir yalnızca pronator teres kasının humeral ve ulnar başları arasında sıkışmaz.

Median sinirin bu bölgede etkilenebileceği başlıca yapılar şunlardır:

• Struthers ligamenti ve suprakondiler çıkıntı
• Lacertus fibrosus veya bisipital aponevroz
• Pronator teres kasının humeral ve ulnar başları
• Flexor digitorum superficialis kasının fibröz arkı
• Aksesuar kaslar, fibröz bantlar ve anatomik varyasyonlar
• Kitleler, travma veya iyatrojenik nedenler

Bu nedenle güncel literatürde “pronator sendromu” veya “proksimal median sinir kompresyonu” ifadeleri daha kapsayıcı kabul edilmektedir. Aynı hastada birden fazla sıkışma bölgesi bulunabilir; proksimal median sinir etkilenimi karpal tünel sendromuyla birlikte de görülebilir.

ICD-10: G56.1 – Median sinirin diğer lezyonları. Kodlama kullanılan sisteme ve etkilenen tarafa göre alt kodlara ayrılabilir.

2. Patofizyoloji ve biyomekanik özellikler

Median sinir dirsekten önkola ilerlerken kas, fasya ve aponevrotik dokularla yakın ilişki içindedir. Dirsek hareketi, önkol pronasyon-supinasyonu ve parmak fleksiyonu sırasında sinirin çevresindeki dokuların gerilimi ve sinirin kayma gereksinimi değişir.

Tekrarlayan veya yüksek kuvvetli pronasyon, güçlü kavrama, dirençli dirsek fleksiyonu ve uzun süreli el kullanımı sinirin çevresindeki mekanik yükü artırabilir. Ancak belirli bir hareketin doğrudan sendroma neden olduğunu söylemek her zaman mümkün değildir. Anatomik varyasyonlar, doku kapasitesi, çalışma süresi, toparlanma olanakları ve eşlik eden diğer sinir problemleri birlikte değerlendirilmelidir.

Sinir üzerindeki basınç veya tekrarlayan mekanik irritasyon başlangıçta intranöral dolaşımın ve sinirin çevre dokulara göre hareketinin değişmesine neden olabilir. Etkilenimin devam etmesi durumunda şu değişiklikler gelişebilir:

• Epineurial ve endoneurial ödem
• Sinir iletiminde geçici değişiklik
• Segmental demiyelinizasyon
• İleri olgularda aksonal kayıp
• Sinirin mekanik uyaranlara karşı duyarlılığında artış

Bununla birlikte önkol ağrısının tamamı sinir kompresyonuna bağlanmamalıdır. Pronator-flexor kas grubundaki tendinopati, kas zorlanması, medial epikondilalji veya kronik efor kompartman sendromu benzer yakınmalar oluşturabilir.

3. Klinik bulgular ve belirtiler

Pronator sendromunun en sık görülen yakınması proksimal önkolun ön veya iç bölümünde hissedilen ağrıdır. Ağrı çoğunlukla derin, künt veya yanıcı biçimde tanımlanır ve tekrarlayan önkol hareketleriyle artabilir.

Olası klinik bulgular şunlardır:

• Proksimal volar önkolda ağrı veya hassasiyet
• Önkol kaslarında dolgunluk ve çabuk yorulma hissi
• Başparmak, işaret, orta ve yüzük parmağın radial yarısında uyuşma veya karıncalanma
• Avuç içi ve tenar eminens çevresinde duyu değişikliği
• Kavrama ve çimdikleme sırasında güçsüzlük hissi
• İnce motor işlerde beceriksizlik
• Nesneleri düşürme veya elin çabuk yorulması
• Tekrarlayan pronasyon-supinasyon ve kuvvetli kavramayla yakınmaların artması
• Median sinir hattı üzerinde hassasiyet veya Tinel benzeri yanıt

Tenar eminens üzerindeki duyu değişikliği proksimal etkilenim açısından önemlidir. Bu bölgeyi innerve eden palmar kutanöz dal, median sinirden karpal tünelin proksimalinde ayrıldığı için izole karpal tünel sendromunda genellikle korunur.

Gece yakınmaları pronator sendromunda karpal tünel sendromuna göre daha az tipiktir. Ancak “gece yakınması varsa pronator sendromu değildir” biçiminde kesin bir ayrım yapılamaz. İki problem aynı hastada bulunabilir.

Motor kayıp çoğunlukla hafif veya belirsizdir. Belirgin kas atrofisi ve ileri kuvvet kaybı daha ciddi sinir etkilenimini, anterior interosseöz sinir tutulumunu veya daha proksimal bir lezyonu düşündürmelidir.

4. Değerlendirme ve ölçüm yöntemleri

Pronator sendromunun tanısı tek bir teste dayanmaz. Öykü, klinik muayene, semptomların mekanik davranışı ve ayırıcı tanılar birlikte değerlendirilmelidir.

Öykü

Değerlendirmede şu özellikler sorgulanmalıdır:

• Yakınmaların başladığı bölge
• Uyuşma ve karıncalanmanın dağılımı
• Tekrarlayan kavrama veya önkol rotasyonuyla ilişki
• Gece yakınmalarının bulunup bulunmadığı
• Boyun, omuz, dirsek ve el bileği belirtileri
• Travma, ameliyat veya enjeksiyon öyküsü
• Mesleki ve sportif yüklenmeler
• Nesne düşürme, ince motor beceri kaybı ve çabuk yorulma
• Daha önce uygulanan karpal tünel tedavileri

Klinik muayene

Muayene iki taraf karşılaştırılarak yapılmalıdır. Duyu, refleksler, kavrama kuvveti ve median sinir tarafından innerve edilen kasların fonksiyonu değerlendirilir.

Pronator kompresyon testi: Median sinirin pronator teres çevresindeki seyri üzerine kontrollü basınç uygulanır. Hastanın tanıdığı önkol ağrısının veya distal parestezinin oluşması anlamlı olabilir.

Dirençli pronasyon: Dirence karşı pronasyon sırasında proksimal önkol ağrısı veya median sinir dağılımında parestezi ortaya çıkması, pronator teres çevresindeki mekanik etkilenimi düşündürebilir.

Dirençli dirsek fleksiyonu: Önkol supinasyondayken dirençli dirsek fleksiyonunun semptom oluşturması lacertus fibrosus çevresindeki etkilenim olasılığını artırabilir.

Dirençli orta parmak fleksiyonu: Orta parmağın proksimal interfalangeal eklem fleksiyonuna direnç uygulanması FDS arkı çevresindeki semptomları ortaya çıkarabilir. Bununla birlikte bu test karpal tüneldeki basıncı da değiştirebildiğinden lokalizasyon gücü sınırlıdır.

Tinel testi: Median sinirin proksimal önkol seyri boyunca yapılan perküsyon distal parestezi oluşturabilir. Negatif bulunması sendromu dışlamaz.

Bu testlerin hiçbiri tek başına sıkışmanın varlığını veya yerini kesin olarak göstermez. Provokasyon testlerinin duyarlılık ve özgüllükleri yeterince belirlenmemiştir.

Kas kuvveti ve fonksiyon

Özellikle şu kas ve işlevler incelenebilir:

• Flexor pollicis longus
• İşaret ve orta parmağın flexor digitorum profundus bölümleri
• Flexor digitorum superficialis
• Flexor carpi radialis
• Abductor pollicis brevis
• Opponens pollicis
• Kavrama ve çimdikleme kuvveti

Pronator teres çoğu olguda korunabilir; çünkü kasın motor dalı sıklıkla olası sıkışma bölgesinin proksimalinde ayrılır. Bu nedenle pronator teres kasında normal EMG bulunması tanıyı dışlamaz.

EMG ve sinir iletim çalışmaları

Elektrodiagnostik incelemeler diğer nöropatileri, servikal radikülopatiyi, anterior interosseöz sinir tutulumunu ve eşlik eden karpal tünel sendromunu araştırmada değerlidir. Ancak pronator sendromunda sonuçlar sıklıkla normal veya özgül olmayan niteliktedir.

Normal EMG ve sinir iletim çalışmaları pronator sendromunu kesin biçimde dışlamaz. Buna karşılık aksonal kayıp, belirli kaslarda denervasyon veya başka bir seviyede iletim bozukluğu saptanması klinik kararları önemli ölçüde değiştirebilir.

Görüntüleme

Ultrason, median sinirin çapını, çevresindeki kas ve fasyal yapıları, kitleleri ve bazı dinamik ilişkileri incelemek için kullanılabilir. Ancak bulguların klinik yakınmalarla uyumlu olması gerekir.

MR ve MR nörografi sinir sinyalindeki değişiklikleri, kas denervasyonunu, kitleleri, anatomik varyasyonları ve yumuşak doku problemlerini gösterebilir. Standart MR’ın normal bulunması dinamik veya hafif bir sinir etkilenimini dışlamaz.

Sonuç ölçümleri

• QuickDASH veya DASH
• Kavrama kuvveti
• Çimdikleme kuvveti
• Duyu muayenesi
• Hastaya özgü fonksiyonel ölçek
• Ağrı ve parestezi şiddeti
• Semptom oluşturan görevin süresi ve yükü

Boston Karpal Tünel Anketi PTS’ye özgü değildir. IMU ile pronasyon-supinasyon ölçümü araştırma veya görev analizi amacıyla kullanılabilir; fakat standart bir PTS tanı yöntemi değildir.

5. Ayırıcı tanılar

Önkol ve eldeki belirtiler değerlendirilirken ağrının hissedildiği yerin her zaman kaynağı göstermediği unutulmamalıdır. Bu konuda ayrıntılı bilgi için Yansıyan Ağrı: Ağrının Hissedildiği Yer Her Zaman Kaynak mıdır? başlıklı yazıya bakabilirsiniz.

Lacertus fibrosus sıkışması PTS’den tamamen ayrı bir ayırıcı tanı gibi ele alınmamalıdır. Proksimal median sinir kompresyonunun olası anatomik düzeylerinden biridir.

6. Tedavi yaklaşımları

Pronator sendromuna yönelik yüksek kaliteli karşılaştırmalı tedavi çalışmaları bulunmamaktadır. Yayınların önemli bölümü olgu sunumları, küçük hasta serileri, uzman görüşleri ve cerrahi sonuç çalışmalarından oluşur. Bu nedenle herkese uygulanabilecek standart bir egzersiz, manuel terapi veya elektroterapi protokolü tanımlamak doğru değildir.

Konservatif yaklaşım

Başlangıçtaki yaklaşım hastanın klinik bulgularına, sinirin mekanik duyarlılığına ve semptom oluşturan yüklere göre düzenlenebilir. Ele alınabilecek başlıklar şunlardır:

• Semptom oluşturan görevlerin ve çalışma biçiminin incelenmesi
• Tekrarlayan pronasyon, güçlü kavrama ve dirençli dirsek fleksiyonunun geçici olarak düzenlenmesi
• Görev süresi, dinlenme aralıkları ve kullanılan kuvvetin değiştirilmesi
• Ağrısız veya iyi tolere edilen hareket açıklığının korunması
• Sinir dokusunu aşırı germeden kontrollü nörodinamik hareketlerin denenmesi
• Önkol, dirsek, el bileği ve omuz kuşağının birlikte değerlendirilmesi
• Semptomlar yatıştıkça kademeli kuvvet ve dayanıklılık çalışmaları
• Mesleki veya sportif aktiviteye kontrollü dönüş

Median sinir mobilizasyonu bazı hastalarda kullanılabilir; ancak sinirin kuvvetli biçimde gerilmesi veya semptomların tekrar tekrar artırılması tedavinin amacı değildir. Uygulamanın yönü, dozu ve ilerlemesi hastanın verdiği yanıta göre belirlenmelidir.

Manuel terapi ve yumuşak doku uygulamaları ağrı, hareket kısıtlılığı veya çevre dokulardaki hassasiyet için değerlendirilebilir. Bununla birlikte bu uygulamaların anatomik bir fibröz bandı ortadan kaldırdığı veya siniri kalıcı biçimde “serbestleştirdiği” varsayılmamalıdır.

Atelleme bazı hastalarda semptom oluşturan pozisyonları geçici olarak sınırlandırmak amacıyla düşünülebilir. Her hastada gece ateli veya tek bir standart pozisyon gerekli değildir.

Elektrofiziksel ajanlar kısa süreli semptom kontrolü amacıyla kullanılabilse de PTS’ye özgü etkinliklerini gösteren yeterli kanıt bulunmamaktadır. Tedavinin temelini oluşturmamalıdır.

Medikal ve girişimsel seçenekler

Ağrı tedavisi, enjeksiyonlar ve diğer medikal seçenekler hekim tarafından hastanın klinik özelliklerine göre değerlendirilebilir. Median sinire yakın enjeksiyonlar anatomik risk taşır ve görüntüleme rehberliği gerektirebilir.

Ultrason eşliğinde hidrodiseksiyon ve benzeri girişimler literatürde bildirilmiştir; ancak mevcut kanıt büyük ölçüde olgu sunumlarına dayanır. Uzun dönem etkinlik ve hasta seçimi konusunda daha güçlü çalışmalara ihtiyaç vardır.

Cerrahi tedavi

Cerrahi değerlendirme şu durumlarda gündeme gelebilir:

• İlerleyici veya belirgin motor kayıp
• Kas atrofisi
• Aksonal hasarı düşündüren elektrofizyolojik bulgular
• Kitle veya belirgin anatomik kompresyon
• Uygun konservatif yaklaşıma rağmen devam eden ve işlevi önemli ölçüde sınırlayan belirtiler
• Tanının yeniden değerlendirilmesine rağmen açıklanamayan kalıcı proksimal median sinir bulguları

Cerrahide median sinir olası sıkışma bölgeleri boyunca incelenebilir; lacertus fibrosus, pronator teres başları, FDS arkı veya başka bir kompresif yapı serbestleştirilebilir. Cerrahi karar yalnızca tedavi süresinin dolmasına değil, tanısal güvene, objektif kayba ve hastanın işlevsel durumuna dayanmalıdır.

7. Prognoz ve olası komplikasyonlar

Hafif ve aralıklı belirtileri bulunan hastalarda yükün uygun şekilde düzenlenmesiyle yakınmalar azalabilir. Ancak doğal seyir ve konservatif tedavinin gerçek başarı oranları hakkında güçlü prospektif veriler sınırlıdır.

Prognozu etkileyebilecek faktörler şunlardır:

• Belirtilerin süresi
• Motor veya aksonal kayıp bulunması
• Birden fazla kompresyon bölgesinin varlığı
• Eşlik eden karpal tünel sendromu
• Anatomik varyasyon veya kitle
• Hastanın iş ve spor yüklerine yeniden maruz kalması
• Başlangıçtaki tanının doğruluğu

Gecikmiş veya ileri sinir etkileniminde kalıcı duyu değişikliği, kavrama zayıflığı, ince motor beceri kaybı ve kas atrofisi gelişebilir.

Yeni başlayan ya da ilerleyen kuvvet kaybı, belirgin kas erimesi, travma sonrası gelişen nörolojik bulgular, ele gelen kitle, sürekli gece ağrısı veya yaygın nörolojik belirtiler daha ileri tıbbi değerlendirme gerektirir.

Kavrama ve çimdikleme işlevlerinin mekanik temeli için insan elinin ve el bileğinin biyomekaniği; kol ve eldeki belirtilerin daha proksimal kaynaklarla ayrımı için ise servikal omurganın biyomekaniği birlikte değerlendirilebilir.

8. Kaynaklar