Hamstring Yaralanmaları: Arka Uyluk Ağrısının Nedenleri, Klinik Özellikleri ve Tedavisi

Hamstring yaralanmaları, uyluğun arka tarafında hissedilen ağrının en sık nedenleri arasında yer alır. Özellikle koşu ve ani hızlanma sırasında ortaya çıkan bu sorun çoğu zaman “arka adale çekmesi” olarak tanımlanır. Ancak arka uyluk ağrısı her zaman kas yırtığı anlamına gelmez. Bazen ağrının kaynağı hamstring kaslarının kendisiyken bazen tendon, siyatik sinir, bel bölgesi veya kalça çevresindeki başka yapılar benzer yakınmalara neden olabilir.

Bu nedenle doğru değerlendirme yalnızca ağrının yerini saptamayı değil; ağrının nasıl başladığını, hangi hareketlerle arttığını ve hangi dokunun etkilendiğini belirlemeyi gerektirir.

Hamstring kasları nerededir ve ne işe yarar?

Hamstring, uyluğun arka tarafındaki üç temel kasın ortak adıdır:

• Biceps femoris: Uyluğun arka-dış tarafında yer alır.
• Semitendinosus: Uyluğun arka-iç tarafında bulunur.
• Semimembranosus: Semitendinosusun daha derininde ve iç tarafta yer alır.

Bu kasların büyük bölümü leğen kemiğinin alt tarafındaki oturma kemiğinden, yani iskial tüberositeden, başlayarak diz çevresine uzanır. Biceps femorisin uzun başı fibula başına; semitendinosus ve semimembranosus tibianın iç tarafına tutunur. Biceps femorisin kısa başı ise uyluk kemiğinden başlar ve kalça eklemini geçmez.

Hamstring kaslarının temel görevleri kalçayı geriye doğru hareket ettirmek, dizi bükmek, koşu sırasında öne savrulan bacağı kontrollü biçimde yavaşlatmak, kalça ve diz arasındaki kuvvet aktarımına katkıda bulunmak ve pelvisin hareket sırasında dengeli kalmasına yardım etmektir.

Dolayısıyla hamstring yalnızca “diz büken bir kas grubu” değildir. Özellikle koşu, hızlanma ve yön değiştirme sırasında alt ekstremitenin yükünü düzenleyen önemli bir mekanik bağlantıdır.

Hamstring yaralanmaları neden bu kadar sık görülür?

Hamstring kaslarının çoğu hem kalça hem de diz eklemini geçtiği için aynı anda iki farklı eklem hareketinden etkilenir. Koşu sırasında kalça öne doğru bükülürken diz açılmaya yaklaşır; hamstring kasları iki taraftan birden uzar ve aynı anda bacağın öne savrulmasını yavaşlatmak için kuvvet üretir.

Kasın uzarken kuvvet üretmesine eksantrik kasılma denir. Hamstring açısından en zorlayıcı durumlardan biri, sprint sırasında bacağın yere basmadan hemen önce öne savrulduğu geç salınım evresidir. Bu sırada kas hem uzamış durumdadır hem de yüksek kuvvet üretir. Yük, dokunun kapasitesini aştığında kas liflerinde, kas-tendon birleşiminde veya tendon yapısında yaralanma gelişebilir.

Avrupa profesyonel futbolunu kapsayan geniş bir araştırmada, hamstring yaralanmalarının tüm yaralanmalar içindeki oranının 2001–2002 sezonunda %12 iken 2021–2022 sezonunda %24’e yükseldiği bildirilmiştir. Başka bir ifadeyle, profesyonel erkek futbolundaki her dört yaralanmadan yaklaşık biri hamstring bölgesinde görülmektedir.

Hamstring yaralanması nasıl oluşur?

Hamstring yaralanmaları sıklıkla iki farklı mekanizmayla ortaya çıkar.

Yüksek hızlı koşu sırasında gelişen yaralanmalar

Ani hızlanma, sprint ve uzun adımlı koşu sırasında oluşur. Sporcu genellikle arka uylukta aniden başlayan keskin bir ağrı tarif eder ve koşmayı bırakmak zorunda kalır. Bu tip yaralanmalarda özellikle biceps femorisin uzun başı ve kas-tendon birleşimi sık etkilenir.

Aşırı gerilme sırasında gelişen yaralanmalar

Yüksek tekme atma, kayarak müdahale, jimnastik veya dans sırasında kalçanın aşırı bükülmesi ve dizin açılmasıyla ortaya çıkabilir. Bu durumda özellikle semimembranosus ve oturma kemiğine yakın tendon yapıları etkilenebilir. Tendonun belirgin biçimde etkilendiği yaralanmaların iyileşmesi bazı kas yaralanmalarına göre daha uzun sürebilir.

Yaralanmanın nasıl oluştuğu önemlidir; çünkü sprint sırasında gelişen bir kas zorlanmasıyla aşırı gerilme sonucu ortaya çıkan tendon yaralanmasının değerlendirmesi, yüklenmesi ve iyileşme süreci aynı değildir.

Hamstring yaralanmaları hangi belirtilerle ortaya çıkar?

En sık görülen belirtiler uyluğun arka tarafında ani ağrı, koşu sırasında çekilme veya kopma hissi, adım atarken ve hızlanırken rahatsızlık, dizi bükmeye çalışırken güçsüzlük, kalçayı geriye hareket ettirirken ağrı ve kas üzerinde belirli bir noktada hassasiyettir. Daha ciddi yaralanmalarda şişlik, morarma veya aksayarak yürüme de görülebilir.

• Arka-dış uyluk ağrısı: Biceps femoris tutulumu düşündürebilir.
• Arka-iç uyluk ağrısı: Semitendinosus veya semimembranosusla ilişkili olabilir.
• Kalçanın hemen altında ağrı: Proksimal hamstring tendonu ya da tendonun kemiğe tutunduğu bölge etkilenmiş olabilir.
• Dizin arka tarafına yakın ağrı: Daha aşağıdaki kas-tendon yapıları veya diz çevresindeki başka dokular değerlendirilmelidir.

Yalnızca ağrının yerine bakarak kesin tanı koymak doğru değildir. Klinik muayene, yaralanma öyküsü ve gerektiğinde görüntüleme birlikte değerlendirilmelidir.

Hamstring yaralanmalarının dereceleri

Birinci derece: Hafif zorlanma. Kas liflerinde sınırlı etkilenme vardır. Ağrı genellikle hafiftir; kişi yürüyebilir ancak koşma, hızlanma veya germe sırasında rahatsızlık hisseder.

İkinci derece: Kısmi yırtık. Kas veya tendon liflerinin bir bölümünde yırtılma bulunur. Ağrı daha belirgindir, güç kaybı görülebilir ve sporcu aktiviteyi sürdürmekte zorlanır. Şişlik veya morarma eşlik edebilir.

Üçüncü derece: İleri yırtık veya tam kopma. Kasın ya da tendonun önemli bir bölümünde bütünlük kaybı vardır. Şiddetli ağrı, belirgin kuvvetsizlik ve bazen ele gelen bir boşluk hissedilebilir. Tendonun oturma kemiğinden ayrıldığı durumlarda cerrahi değerlendirme gerekebilir.

Ancak yalnızca “birinci, ikinci veya üçüncü derece” demek her zaman yeterli değildir. Yaralanmanın hangi kasta olduğu, tendonun etkilenip etkilenmediği ve kemiğe yakınlığı da iyileşme sürecini değiştirebilir.

Her arka uyluk ağrısı hamstring yırtığı değildir

Arka uyluk ağrısının en önemli klinik özelliklerinden biri, farklı sorunların birbirine benzeyebilmesidir.

Proksimal hamstring tendinopatisi

Hamstring tendonunun oturma kemiğine yakın bölümünde gelişen yüklenme sorunudur. Sıklıkla kalçanın alt kısmında derin ağrı, uzun süre otururken yakınmaların artması, yokuş çıkma veya koşu sırasında ağrı, öne eğilme ve derin çömelme sırasında rahatsızlık ve bazı kişilerde ağrının arka uyluğa yayılmasıyla kendini gösterir.

Kişi sürekli “arka bacağım kısa” veya “kasımı esnetmem gerekiyor” hissedebilir. Ancak tendon zaten hassasken yoğun ve tekrarlayıcı germe uygulamak yakınmaları artırabilir. Özellikle kalçanın fazla büküldüğü pozisyonlarda tendon, oturma kemiğine karşı daha fazla sıkışabilir. Bu nedenle her gerginlik hissi, daha fazla germe yapılması gerektiği anlamına gelmez.

Siyatik sinir kaynaklı ağrı

Siyatik sinir, arka uyluk boyunca uzandığı için sinir dokusuyla ilişkili sorunlar hamstring yaralanmasına benzeyebilir. Ağrının dizin altına yayılması, uyuşma, karıncalanma veya yanma hissi, uzun süre oturmakla yakınmaların artması ve bel ya da boyun hareketleriyle şikâyetlerin değişmesi sinir kaynaklı bir sorunu düşündürebilir.

Bazı kişilerde arka uyluktaki çekilme hissi, hamstring kasının kısalığından çok sinir dokusunun hareket toleransıyla ilişkili olabilir. Bu iki durumun birbirinden ayrılması, gereksiz ve bazen rahatsızlığı artıran germe uygulamalarını önlemek açısından önemlidir.

Bel kaynaklı yansıyan ağrı

Bel bölgesindeki disk, eklem veya sinir kökü sorunları bazen arka uylukta hissedilebilir. Kişi ağrıyı bacağında tarif etse de temel sorun bel bölgesinde olabilir. Bel ağrısının eşlik etmesi, öne eğilme veya uzun süre oturmayla şikâyetlerin değişmesi, öksürme ve hapşırmayla ağrının artması ve kas üzerinde belirgin lokal hassasiyet bulunmaması ayırıcı tanıda dikkate alınmalıdır.

Derin gluteal bölge ve oturma kemiği çevresindeki sorunlar

Kalçanın derinindeki kaslar ve siyatik sinir çevresindeki dokular da kalça arkasında ve arka uylukta ağrı oluşturabilir. Bu kişilerde ağrı daha çok kalçanın derinindedir ve özellikle oturma, kalçayı döndürme veya uzun yürüyüş sırasında belirginleşebilir. Daha seyrek olarak iskial bursanın hassasiyeti, tendonun kemikten ayrılması, adölesan sporcularda büyüme bölgesiyle ilişkili yaralanmalar ve kalça eklemi çevresindeki başka patolojiler de benzer belirtiler oluşturabilir.

Hangi durumlarda ciddi yaralanma düşünülmelidir?

• Yaralanma sırasında belirgin bir kopma sesi veya hissi.
• Kalçanın altında kısa sürede gelişen yoğun morarma.
• Oturmayı belirgin şekilde zorlaştıran ağrı.
• Yürümekte ciddi güçlük.
• Diz bükme veya kalçayı geriye hareket ettirme gücünde belirgin kayıp.
• Kas üzerinde ele gelen boşluk.
• Bacakta uyuşma, ilerleyici güçsüzlük veya belirgin sinir bulguları.

Bu özellikler, özellikle tendonun kemiğe tutunduğu bölgedeki ciddi yaralanmalarda veya tam kat yırtıklarda görülebilir. Böyle durumlarda uzman değerlendirmesi ve uygun görüntüleme gerekebilir.

Hamstring yaralanmaları nasıl değerlendirilir?

Yaralanma öyküsü: Ağrının sprint sırasında mı, aşırı esneme sırasında mı, yoksa zaman içinde mi başladığı sorgulanır.

Ağrının yeri: Ağrının kalçaya yakın, uyluğun ortasında veya dize yakın olması olası yaralanma bölgesini gösterir.

Palpasyon: Kas ve tendon boyunca hassasiyet, şişlik, sıcaklık artışı ve doku bütünlüğü değerlendirilir.

Hareket açıklığı ve kas kuvveti: Kalça bükülürken ve diz açılırken ortaya çıkan ağrı incelenir. Dizin ve kalçanın farklı pozisyonlarında hamstringin kuvvet üretme kapasitesi karşılaştırılır.

Nörolojik ve fonksiyonel inceleme: Uyuşma, karıncalanma veya bel kaynaklı yakınma varsa siyatik sinir ve sinir kökleri değerlendirilir. Tek bacak köprüsü, çömelme, kontrollü koşu, hızlanma ve yön değiştirme gibi hareketlerle dokunun gerçek yaşam veya spor yüklerine yanıtı incelenir.

Gerektiğinde ultrasonografi veya manyetik rezonans görüntüleme kullanılabilir. Görüntüleme özellikle ileri yırtık, tendon tutulumu veya kemiğe yakın yaralanma şüphesinde önem kazanır. Bununla birlikte MR görüntüsünde bir değişiklik görülmesi tek başına spora dönüş zamanını belirlemez.

Hamstring yaralanmaları neden tekrarlar?

• Ağrı azalmasına rağmen kasın yeterince güçlenmemesi.
• Uzamış kas pozisyonlarında kuvvet üretme kapasitesinin düşük kalması.
• Yüksek hızlı koşuya yeterli hazırlık yapılmaması.
• Sağ ve sol bacak arasındaki kuvvet farklarının sürmesi.
• Kalça ve gövde kontrolünün yetersiz kalması.
• Antrenman yükünün kısa sürede artırılması.
• Sporcunun tam hızda koşmaya psikolojik olarak hazır olmaması.

Kişinin günlük yaşamda rahat yürümesi, maksimal sprint sırasında hamstringinin yeterli yük taşıyabileceği anlamına gelmez. Spor sırasında gereken kuvvet, hız ve koordinasyon günlük yürüyüşten çok daha fazladır. Bu nedenle “ağrım geçti, o hâlde iyileştim” yaklaşımı özellikle sporcularda yanıltıcı olabilir.

Hamstring yaralanmaları için tedavi nasıl planlanır?

Rehabilitasyonun temel amacı yalnızca ağrıyı azaltmak değildir. Asıl amaç, dokunun yeniden kuvvet üretmesini, uzamış pozisyonlarda yük taşımasını ve kişinin yaptığı aktivitenin gerekliliklerine uyum sağlamasını sağlamaktır.

İlk aşama: Ağrıyı ve yükü düzenlemek

Erken dönemde ağrıyı belirgin biçimde artıran hareketler azaltılır, yürüme düzeni korunmaya çalışılır ve uygun sınırlar içinde hafif kas aktivasyonu başlatılır. Kası zorlayarak yoğun germe yapmak, özellikle tendonun ciddi şekilde etkilendiği olgularda uygun olmayabilir. Tam istirahat de her zaman en iyi yaklaşım değildir; önemli olan dokuyu tahriş etmeyecek fakat işlev kaybını artırmayacak bir yüklenme düzeyi bulmaktır.

İkinci aşama: Kuvveti yeniden kazanmak

Ağrı azaldıkça hamstringin kuvvet kapasitesi artırılır. İzometrik kasılmalar, köprü egzersizleri, kontrollü diz bükme çalışmaları, kalça ekstansiyonu egzersizleri ve gövde stabilizasyonu kullanılabilir. Oturma kemiğine yakın tendon ağrısı olan bir kişiyle, uyluğun orta bölümünde sprint sırasında yaralanma yaşayan bir sporcunun yüklenme programı aynı olmamalıdır.

Üçüncü aşama: Uzamış pozisyonda kuvvet geliştirmek

Hamstring yaralanmalarında önemli basamaklardan biri, kasın uzarken kuvvet üretme kapasitesini yeniden kazandırmaktır. Kişinin durumuna göre Romanian deadlift varyasyonları, tek bacak üzerinde kalça eğilme çalışmaları, kontrollü kaydırma egzersizleri, Nordic hamstring egzersizi ve uzamış kas pozisyonunda eksantrik yüklenme kullanılabilir.

Elit futbolcular üzerinde yapılan bir çalışmada, hamstring kasını kontrollü biçimde uzatan egzersizlere ağırlık veren rehabilitasyon yaklaşımında spora dönüş süresi ortalama 28 gün; daha geleneksel egzersiz grubunda ise ortalama 51 gün bulunmuştur. Ancak bu süreler her yaralanma için geçerli kesin takvimler değildir.

Dördüncü aşama: Koşu ve spor yüklerine dönüş

1. Rahat yürüyüş.
2. Hafif tempo koşu.
3. Kontrollü hızlanma.
4. Daha yüksek hızlı koşu.
5. Yavaşlama ve yön değiştirme.
6. Tekrarlayan sprintler.
7. Spora özgü hareketler.
8. Takım antrenmanı ve müsabaka.

Kademeler arasında ilerleme yalnızca takvime göre değil; ağrı, kuvvet, hareket kontrolü ve yük toleransına göre belirlenmelidir.

Nordic hamstring egzersizi neden önemlidir?

Nordic hamstring egzersizinde kişi dizleri üzerinde durur, ayak bilekleri sabitlenir ve gövdesini kontrollü biçimde öne doğru indirirken hamstring kasları uzayarak kuvvet üretir. Bu egzersizin temel amacı hamstringin özellikle eksantrik yüklenme kapasitesini geliştirmektir.

8.459 sporcunun incelendiği bir sistematik derleme ve meta-analizde, Nordic hamstring egzersizini içeren önleme programlarının hamstring yaralanmalarını yaklaşık %51 oranında azaltabildiği bildirilmiştir.

Ancak bu sonuç, Nordic egzersizinin herkes için tek başına yeterli olduğu anlamına gelmez. Egzersizin etkisi düzenli uygulanmasına, yükün kademeli artırılmasına, mevcut kuvvet düzeyine, koşu ve antrenman yüküyle dengelenmesine ve yaralanmanın hangi dokuyu etkilediğine bağlıdır.

Ayrıca Nordic egzersizi çoğunlukla diz eklemi üzerinden yük oluşturur. Hamstringlerin kalçayı da geçtiği düşünüldüğünde kalça odaklı kuvvetlendirme ve yüksek hızlı koşu hazırlığı da rehabilitasyon programına eklenmelidir.

Kalça ve gövde kontrolü neden önemlidir?

Hamstringler tek başına çalışmaz; kalça kasları, karın kasları ve bel çevresindeki yapılarla birlikte hareket eder. Koşu sırasında pelvisin öne doğru aşırı eğilmesi hamstringin başlangıç noktasını değiştirerek kasın daha fazla uzamasına neden olabilir. Kalça kaslarının yeterli katkı sağlayamaması da hamstring üzerine düşen mekanik yükü artırabilir.

Bu nedenle bazı kişilerde sorun yalnızca “hamstring zayıflığı” değil; hamstring, kalça ve gövde arasındaki iş bölümünün bozulmasıdır. Çeviklik ve gövde stabilizasyonuna odaklanan rehabilitasyon programlarının tekrar yaralanma oranları açısından yalnızca germe ve izole hamstring kuvvetlendirmesine dayanan yaklaşımlardan daha iyi sonuçlar verebildiği bildirilmiştir. Ancak küçük örneklemli çalışmaların sonuçları dikkatli yorumlanmalıdır.

Hamstring kısa ise mutlaka gerilmeli midir?

Hayır. Arka uylukta gerginlik hissi her zaman kasın gerçekten kısa olduğu anlamına gelmez. Tendon hassasiyeti, siyatik sinirin hareket toleransının azalması, bel bölgesinden yansıyan ağrı, önceki yaralanma sonrası koruyucu kas aktivitesi, kalça-pelvis hareket kontrolündeki değişiklikler ve uzun süre oturma sonrasında gelişen geçici kısıtlılık benzer hisler oluşturabilir.

Özellikle oturma kemiğine yakın tendon sorunu bulunan kişilerde yoğun hamstring germeleri ağrıyı artırabilir. Akut yırtık sonrasında erken dönemde sert germe uygulamaları da uygun olmayabilir. Bu nedenle doğru soru “Hamstringi ne kadar germeliyim?” değil; “Bu gerginlik hissinin nedeni gerçekten kas kısalığı mı?” olmalıdır.

Hamstring yaralanmaları sonrası spora dönüş nasıl planlanır?

• Günlük aktivitelerde belirgin ağrı olmaması.
• Kas ve tendon üzerindeki hassasiyetin azalması.
• Sağ ve sol taraf arasında kabul edilebilir kuvvet dengesi.
• Kontrollü germe ve yüklenme sırasında belirgin ağrı olmaması.
• Yüksek hızlı koşunun kademeli biçimde tamamlanabilmesi.
• Yön değiştirme ve yavaşlama hareketlerinin güvenle yapılabilmesi.
• Sporcunun hareketten korkmaması.
• Antrenman yükünün müsabaka gerekliliklerine yaklaşması.

Görüntüleme bulgularının tamamen normale dönmesi her zaman şart değildir. Bazı sporcularda klinik ve fonksiyonel iyileşme sağlandığında MR görüntüsündeki değişiklikler sürebilir. Karar yalnızca görüntüye değil, bütün klinik tabloya dayanmalıdır.

Sonuç

Hamstring yaralanmaları yalnızca arka uylukta ortaya çıkan basit kas çekmeleri değildir. Sorun kas liflerinde, kas-tendon birleşiminde, tendonun kemiğe tutunduğu bölgede veya hamstring dışındaki başka yapılarda olabilir.

Kalçanın altında otururken artan ağrı, sprint sırasında gelişen ani çekilme ve arka uyluğa yayılan sinir kaynaklı ağrı birbirine benzese de aynı şekilde değerlendirilmemelidir. Başarılı yaklaşım; doğru ayırıcı tanı, uygun yüklenme, uzamış pozisyonda kuvvet geliştirme, kalça-gövde kontrolü ve kademeli spora dönüşün birlikte ele alınmasını gerektirir.

Kısacası, hamstring bölgesindeki her ağrı kas yırtığı değildir; her kas yırtığı da yalnızca dinlenme ve germeyle iyileşmez.

Arka uylukta hissedilen ağrının her zaman hamstring dokusundan kaynaklanmaması, yansıyan ağrı mekanizmasının klinik açıdan neden önemli olduğunu gösterir.

Kaynaklar

1. Ekstrand J, Bengtsson H, Waldén M, Davison M, Khan KM, Hägglund M. Hamstring injury rates have increased during recent seasons and now constitute 24% of all injuries in men’s professional football: The UEFA Elite Club Injury Study from 2001/02 to 2021/22. British Journal of Sports Medicine. 2023;57(5):292–298. https://doi.org/10.1136/bjsports-2021-105407
2. Martin RL, Cibulka MT, Bolgla LA, et al. Hamstring strain injury in athletes. Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy. 2022;52(3):CPG1–CPG44. https://doi.org/10.2519/jospt.2022.0301
3. Van Dyk N, Behan FP, Whiteley R. Including the Nordic hamstring exercise in injury prevention programmes halves the rate of hamstring injuries: A systematic review and meta-analysis of 8,459 athletes. British Journal of Sports Medicine. 2019;53(21):1362–1370. https://doi.org/10.1136/bjsports-2018-100045
4. Askling CM, Tengvar M, Thorstensson A. Acute hamstring injuries in Swedish elite football: A prospective randomised controlled clinical trial comparing two rehabilitation protocols. British Journal of Sports Medicine. 2013;47(15):953–959. https://doi.org/10.1136/bjsports-2013-092165
5. Askling CM, Tengvar M, Thorstensson A. Acute hamstring injuries in Swedish elite sprinters and jumpers: A prospective randomised controlled clinical trial comparing two rehabilitation protocols. British Journal of Sports Medicine. 2014;48(7):532–539. https://doi.org/10.1136/bjsports-2013-093214
6. Sherry MA, Best TM. A comparison of 2 rehabilitation programs in the treatment of acute hamstring strains. Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy. 2004;34(3):116–125. https://doi.org/10.2519/jospt.2004.34.3.116
7. Goom TSH, Malliaras P, Reiman MP, Purdam CR. Proximal hamstring tendinopathy: Clinical aspects of assessment and management. Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy. 2016;46(6):483–493. https://doi.org/10.2519/jospt.2016.5986
8. Erickson LN, Sherry MA. Rehabilitation and return to sport after hamstring strain injury. Journal of Sport and Health Science. 2017;6(3):262–270. https://doi.org/10.1016/j.jshs.2017.04.001